吳 寧，劉 涵，張麗芳，劉利群，周 巍，王麗坤，劉彩玲，秦江梅

患者視角下的東中西部城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革評價

吳 寧，劉 涵，張麗芳，劉利群，周 巍，王麗坤，劉彩玲，秦江梅

目的 從患者的視角，了解我國東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的變化和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)提供情況及需要改善的方面。方法 按照東、中、西部的地理分布兼顧社區(qū)衛(wèi)生工作基礎(chǔ)，選取杭州、無錫、合肥等8個城市，從每個城市中隨機抽取12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對當(dāng)日門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 (1)西部城市社區(qū)就診患者中反映就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平改善的比例高于東部城市，東部城市患者反映藥品價格降低的比例高于中部和西部城市，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125)。(2)西部地區(qū)就診患者對本次服務(wù)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平的滿意度分別為88.9%、91.5%和81.6%，高于東中部地區(qū);東部地區(qū)患者對本次服務(wù)報銷比例的滿意度為58.5%，高于中西部地區(qū);西部地區(qū)患者對藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)的滿意度分別為51.5%、65.9%，高于東中部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125)。(3)關(guān)于就診患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要進(jìn)一步改善的方面，東部城市排在前三位的依次是:藥品種類和質(zhì)量 (25.3%)、藥品價格 (21.8%)、醫(yī)療技術(shù)水平(18.2%);中部城市排在前三位的依次是:基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備 (28.2%)、藥品價格 (21.8%)、藥品種類和質(zhì)量(21.2%);西部城市排在前三位的依次是:基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備 (30.8%)、藥品種類和質(zhì)量 (28.1%)、醫(yī)藥費用報銷的比例和范圍 (27.9%)。結(jié)論 各地區(qū)應(yīng)結(jié)合就診患者意愿，進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革;繼續(xù)鞏固完善基本藥物制度;積極與醫(yī)保部門合作，共同推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);綜合改革;患者;滿意度;比較研究

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就診患者是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終受益者，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需方代言人，就診患者對所在地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和綜合改革的評價及建議具有很強的針對性和現(xiàn)實參考價值［1］。本研究利用社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型案例的研究調(diào)查，從不同地域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診患者的視角，了解醫(yī)改實施后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的變化情況、患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供服務(wù)的滿意度及對下一步社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的建議等，并在調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上展開討論，以期對我國社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的開展提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 在我國東、中、西部確定8個樣本城市，東部地區(qū)為杭州市、無錫市;中部地區(qū)為合肥市、武漢市、銅陵市;西部地區(qū)為成都市、寶雞市和石河子市。采取單純隨機抽樣的方法，從每個城市中抽取12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (石河子市是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主的城市，抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，于2011年10—11月，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)當(dāng)日上午門診患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的研究人員、當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校學(xué)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查員，通過預(yù)調(diào)查和統(tǒng)一培訓(xùn)，采取面對面訪問的形式收集資料。調(diào)查內(nèi)容包括:(1)患者的一般情況:年齡、性別、醫(yī)療保險類型等一般人口學(xué)指標(biāo)。(2)醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供服務(wù)的變化情況:與醫(yī)改前相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的方便程度、醫(yī)藥費用的報銷比例、藥品價格、預(yù)防保健服務(wù) (如注射疫苗、體檢)及主動性服務(wù)項目的變化情況。(3)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的滿意度:對本次服務(wù)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平、機構(gòu)報銷、藥品價格和種類、預(yù)防保健服務(wù)等的滿意度。采用五分法，設(shè)計回答包括“非常滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”，對回答不出情況的設(shè)計回答為“說不好/不清楚”，以回答“非常滿意”和“比較滿意”者作為“滿意”來計算滿意度。(4)對下一步社區(qū)衛(wèi)生綜合改革需要改善的建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用多個樣本率比較的χ2檢驗，三組間比較的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，組間兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)為α=0.0125。

2 結(jié)果

2.1 就診患者的基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放1 741份問卷，回收有效問卷1 700份，有效回收率為97.6%，其中東部地區(qū)340人、中部地區(qū)642人，西部地區(qū)718人。就診患者中，女性占60.6%;年齡為55歲及以上者占50.9%;醫(yī)療保險類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險者占59.1%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險者占16.7%，自費醫(yī)療者占11.5%，見表1。

表1 不同地區(qū)就診患者的基本情況〔n(%)〕Table 1 Basic situation of patients among different areas

2.2 就診患者對醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作變化的評價 調(diào)查地區(qū)1 700例就診患者中有920例在2009年4月前曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，以該920例就診患者為調(diào)查對象?？傮w上，就診患者認(rèn)為就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和方便程度改善的比例均在80%以上，而認(rèn)為藥品價格和報銷比例改善的比例不足40%。東、中、西部城市就診患者對就診方便程度、報銷比例、預(yù)防保健服務(wù)、主動性服務(wù)等方面變化情況的評價中，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平和藥品價格等方面變化情況的評價中，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩兩比較顯示，西部城市社區(qū)就診患者中反映就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平改善的比例高于東部城市，東部城市患者反映藥品價格降低的比例高于中部和西部城市，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125，見表2)。

2.3 就診患者對本次服務(wù)的評價 總體上，就診患者對本次服務(wù)的滿意度較高，其中對就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度的滿意度均在85%以上;對藥品種類、報銷比例和藥品價格的滿意度仍然較低，分別為46.4%、46.1%和20.6%。東、中、西部城市就診患者對藥品價格的滿意度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，其余指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩兩比較顯示，西部地區(qū)就診患者對本次服務(wù)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平的滿意度分別為88.9%、91.5%和81.6%，高于東中部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125);東部地區(qū)患者對本次服務(wù)報銷比例的滿意度為58.5%，高于中西部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125);西部地區(qū)患者對藥品種類、預(yù)防保健服務(wù)的滿意度分別為51.5%、65.9%，高于東中部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125，見表3)。

2.4 就診患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要進(jìn)一步改善的方面總體上，就診患者認(rèn)為基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備、藥品種類和質(zhì)量、藥品價格和報銷比例需要改善的比例為26.9%、24.9%、22.2%和20.5%。東部城市排在前三位的依次是:藥品種類和質(zhì)量 (25.3%)、藥品價格 (21.8%)、醫(yī)療技術(shù)水平(18.2%);中部城市排在前三位的依次是:基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備(28.2%)、藥品價格 (21.8%)、藥品種類和質(zhì)量 (21.2%);西部城市排在前三位的依次是:基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備 (30.8%)、藥品種類和質(zhì)量 (28.1%)、醫(yī)藥費用報銷的比例和范圍(27.9%)。東、中、西部城市就診患者對藥品價格、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度的評價間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，其余指標(biāo)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩兩比較顯示，在報銷比例、公共衛(wèi)生服務(wù)和主動性服務(wù)方面，西部就診患者的改善意愿高于中部和東部，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125);在候診時間方面，中部就診患者的意愿高于西部，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125，見表4)。

表2 不同地區(qū)就診患者對醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作變化的評價〔n(%)〕Table 2 Patients'appraisal of the change of community health services before and after reform among different areas

表3 不同地區(qū)就診患者對本次服務(wù)的滿意度〔n(%)〕Table 3 Satisfaction with the service of patients among different areas

表4 不同地區(qū)就診患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要進(jìn)一步改善的方面〔n(%)〕Table 4 Patients'recommendations on community health services institutions of patients among different areas

3 討論

3.1 不同地區(qū)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的總體滿意度較高，且西部高于東部。各地區(qū)就診患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的滿意度總體較高，尤其對就診環(huán)境、服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平等方面的滿意度較高，且西部地區(qū)高于東中部地區(qū)。實地調(diào)研中，我們了解到東、中部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生工作起步早、工作基礎(chǔ)好、就診患者期望值高，而西部地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革起步較晚，加之改革之前工作基礎(chǔ)薄弱、各項設(shè)施和服務(wù)落后等，因此西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在改革前后變化較大，就診患者對于改善的評價也高于東中部地區(qū)。2011年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核辦法 (試行)》的通知，明確將機構(gòu)布局、服務(wù)環(huán)境和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)納入考核范圍。在實地調(diào)研中，調(diào)查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施投入、文化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展等方面的許多做法受到患者的好評，值得借鑒和推廣。

3.2 不同地區(qū)就診患者反映的問題主要集中在藥品價格、藥品種類和數(shù)量、報銷比例方面。調(diào)查結(jié)果顯示，東中西部地區(qū)就診患者對藥品價格、藥品種類和數(shù)量、報銷比例的關(guān)注要明顯高于其他指標(biāo)。針對藥品價格，目前各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均實施了國家基本藥物制度，逐步扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)的發(fā)展機制，在降低藥品價格、遏制藥品濫用方面取得了一定成績。但各地區(qū)就診患者對藥品價格的評價卻不容樂觀。一部分原因是由于社區(qū)就診的患者中，年齡為55歲及以上者占50%以上，這部分人群對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用多、但經(jīng)濟(jì)承受能力弱。另一部分原因是，網(wǎng)上招標(biāo)采購模式?jīng)]有有效克服實地招標(biāo)的弊端，行政干預(yù)過多和權(quán)力尋租現(xiàn)象時有發(fā)生，部分藥品中標(biāo)價格高于市場價［2］。針對藥品種類和數(shù)量問題，各地區(qū)均在國家基本藥物目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行了增加，但是基本藥物目錄本身結(jié)構(gòu)的不合理及適宜性較差的問題，并未得到解決［3］。針對報銷比例不滿意，一部分原因是由于患者自身的收入偏低，難以支付就診費用，且本身對報銷比例期望過高。另一部分原因是，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保對接的問題，導(dǎo)致部分外來務(wù)工人員無法在當(dāng)?shù)鼐驮\機構(gòu)報銷，本次調(diào)查的就診患者中有11.5%的人為自費醫(yī)療，這部分人大都是城市無業(yè)居民或流動人口，他們在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時無法享受報銷政策。還有一部分原因是門診負(fù)擔(dān)較重的多為慢性病患者，長期的門診費用使得他們迫切希望提高報銷比例。

3.3 不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革面臨不同的問題和挑戰(zhàn)。東部地區(qū)在前期工作的基礎(chǔ)上，在基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度等方面成效顯著，然而就診患者對藥品種類和質(zhì)量、藥品價格和技術(shù)水平改善的訴求強烈。中部地區(qū)就診患者希望基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)一步加強，同時希望有關(guān)部門在藥品價格降低、藥品種類和質(zhì)量提高方面有所作為。西部地區(qū)的就診患者希望在大力進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時，改善藥品種類和質(zhì)量以及提高報銷比例。不同地區(qū)就診患者對社區(qū)綜合改革的下一步意愿，提示著地區(qū)之間社區(qū)衛(wèi)生綜合改革面臨的不同問題和主要挑戰(zhàn)。

4 建議

4.1 不同區(qū)域要結(jié)合就診患者意愿，進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革。東部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作改進(jìn)應(yīng)重點放在改善藥品種類和質(zhì)量、進(jìn)一步降低藥品價格和提高醫(yī)療技術(shù)水平方面;中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要繼續(xù)加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，同時在增加藥品種類和提高質(zhì)量、進(jìn)一步降低藥品價格方面有所行動;西部城市除應(yīng)在加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、改善藥品種類和質(zhì)量外，積極與醫(yī)保部門共同制定政策將實施社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌，來提高患者醫(yī)藥費用報銷的比例和擴大報銷的范圍。

4.2 繼續(xù)鞏固完善基本藥物制度。針對藥品價格問題，各地區(qū)應(yīng)從規(guī)范基本藥物采購機制入手，建立批量采購、量價掛鉤、招采合一等新機制，切實降低藥品價格［4］。對就診患者普遍反映的藥品種類少、藥品結(jié)構(gòu)不合理的情況，各地政府要結(jié)合本地實際，將居民常用的慢性病藥品、急性病藥品和居民信任的品牌藥品納入基本藥物目錄，并將使用率很低的藥品剔除目錄外，根據(jù)居民實際健康需求優(yōu)化基本藥物目錄。

4.3 積極與醫(yī)保部門合作，共同推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。建議各地可以從醫(yī)保實際出發(fā)，一是普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。門診統(tǒng)籌工作要立足參保人員的基本醫(yī)療需求，主要支付在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高［5］。二是要重點保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。針對這部分就診群體，門診統(tǒng)籌可以單獨設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際合理制定。三是進(jìn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的探索［6］。

1 梁萬年，王紅，楊興華.中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價指標(biāo)體系的建立［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18(8):460－462.

2 陳祥君.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度的現(xiàn)狀與策略研究［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2011:38－40.

3 王洪濤，唐玉清，劉云云.我國基本藥物制度政策效果評價［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(4):30－34.

4 衛(wèi)生部.2012年衛(wèi)生工作要點［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7696/201202/54032.htm.

5 梁鴻，賀小林.門診統(tǒng)籌須與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合 ［J］.中國醫(yī)療保險，2011，4(2):19－21.

6 陳竺.突出重點攻堅克難全面落實醫(yī)改和各項衛(wèi)生工作任務(wù)——在2012年全國衛(wèi)生工作會議上的工作報告［R］.北京:中華人民共和國衛(wèi)生部，2012.

Comprehensive Reform of Community Health Service in Different Regions in China under Perspective of Patients

WU Ning，LIU Han，ZHANG Li－ fang，et al.China National Health Development Research Centre，Beijing 100191，China

ObjectiveFrom the perspective of the patents to study the changes of comprehensive reform community health service(CHS)in East，Central and West China，and the service conditions of CHS institutions and the issues that need to be improved.Methods Twelve CHS centers were selected randomly from each of the eight typical cities in East，Central and West China，The questionnaire survey was conducted among patients seeking medical care in these centers that very day.Results(1)The percentage of patients from the West regions who held that there had been improvement in medical surroundings，service attitude and technical skills of the medical staff was higher than that form the East regions;but the percentage of patients from the East regions who held hat the drug price had lowered was higher than that from the West regions，the differences were of statistical significance(P＜0.0125). (2)The satisfaction percentages of the patients in the West regions on that very day's medical surroundings，service attitude and technical skills of the medical staff were 88.9% ，91.5%and 81.6%respectively，being higher than those in the East and Central regions.The reimbursement satisfaction of the patients in the East regions was 58.5%，being higher than that in the West and Central regions.The satisfaction on the categories of drugs and prevention care service were 51.5%and 65.9%for the patients from the West regions，being higher than those from both East and Central regions(P ＜0.0125).(3)About the items that need to be further improved，the first three ones were the variety and quality of drugs(25.3%)，price of drugs(21.8%)，and medical skills(18.2%)in the East cities;essential facilities and equipment(28.2%)，price of drugs(21.8%)，and variety and quality of drugs(21.2%)in the Central cities;essential facilities and equipment(30.8%)，variety and quality of drugs(28.1%)and percentage and categories of imbursement of medical fees(27.9%)in the West cities.ConclusionThe comprehensive reform of CHS should be improved based on the wishes of the patients from different regions in China.The essential drug system should be continually consolidated.Cooperation with the health insurance organization needs to be actively enhanced so as to promote the reform of medicare payment system.

Community health services;Comprehensive reform;Patients;Satisfaction;Comparative research

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.02.004

中澳衛(wèi)生與艾滋病項目 (HSS409)

100191北京市，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 (吳寧，張麗芳，秦江梅);石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院 (劉涵，王麗坤，劉彩玲);衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司 (劉利群，周巍)

秦江梅，100191北京市，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心;E－mail:qinjm@nhei.cn

2012－10－20;

2013－01－05)

(本文編輯:閆行敏)