柳金梅，史瑞霞，馬瑞蘭，要惠萍，趙勤利

1 病例簡(jiǎn)介

孕婦 35歲，孕2產(chǎn) 0，因“停經(jīng)35+4周，陰道流液2 h”于2012－03－14 3∶00急診入院。末次月經(jīng)2011－07－09，預(yù)產(chǎn)期2012－04－16，無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺(jué)胎動(dòng)至今，孕中晚期無(wú)頭暈、眼花、雙下肢水腫等不適，無(wú)陰道流血史，定期行產(chǎn)前檢查，無(wú)保胎史。于2 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，無(wú)陰道流血、無(wú)陣發(fā)性下腹痛。孕婦平素體健，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)腹痛。于2008年孕50余天自然流產(chǎn)1次，發(fā)現(xiàn)雙子宮。否認(rèn)外傷史、手術(shù)史，否認(rèn)心肝腎疾患，否認(rèn)傳染病史，無(wú)近期預(yù)防接種史。家族史無(wú)特殊。入院后查體:T 37℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清，精神佳，自主體位，頸軟，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部膨隆，較停經(jīng)月份明顯偏大。產(chǎn)科檢查:腹膨隆，未能清楚捫及兩個(gè)宮底，宮高39 cm，腹圍110 cm，胎位左枕前 (LOA)/左骶前 (LSA)，胎心 140/152次/min，內(nèi)診:宮頸未消，宮口開(kāi)2 cm，胎膜已破。先露部棘上4 cm。骨盆內(nèi)測(cè)量未見(jiàn)明顯異常。陰道窺器見(jiàn):單陰道、單宮頸。B超示:雙子宮單宮頸，宮內(nèi)雙活胎，左側(cè)LOA，右側(cè)LSA，左側(cè)胎兒頸部可見(jiàn)“U”型壓跡。血尿常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)無(wú)異常。入院后完善相關(guān)檢查，囑產(chǎn)婦抬高臀部，給予促胎肺成熟、解痙治療。產(chǎn)婦于2012－03－14 10∶00開(kāi)始規(guī)律宮縮。12∶20宮口開(kāi)全，13∶00在會(huì)陰側(cè)切下助娩一體質(zhì)量2 050 g女?huà)?，羊水清亮，量少，臍帶繞頸1周，清理呼吸道后哭聲好，新生兒Apgar評(píng)分，1 min評(píng)分8分，5 min評(píng)分9分，轉(zhuǎn)新生兒科治療，10 min后自勉一胎盤，查胎盤胎膜完整。另一胎兒先露臀，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程并檢測(cè)胎心，產(chǎn)婦宮縮乏力，給予縮宮素靜脈滴注促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，2 h后胎頭仍未銜接，立刻在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見(jiàn):孕婦雙子宮，左側(cè)子宮分娩后已收縮，右側(cè)子宮增大，于右側(cè)子宮下段正中切一小口，刺破羊膜囊見(jiàn)羊水清亮，量中，助娩一活男嬰，體質(zhì)量2 100 g，新生兒Apgar評(píng)分，1 min評(píng)分7分，5 min評(píng)分8分，轉(zhuǎn)新生兒科治療?？p合子宮切口后探查:左右兩個(gè)子宮為兩個(gè)完全獨(dú)立的子宮體，之間無(wú)組織連接，兩側(cè)子宮大小幾乎一致，10 cm×7 cm×8 cm，呈腎形表現(xiàn)，兩側(cè)宮底部各附著一外觀正常的附件 (見(jiàn)圖1)。術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、促宮縮治療，術(shù)后7 d腹部切口及會(huì)陰切口甲級(jí)愈合，子宮收縮好，與新生兒一同出院。隨訪至今，兩個(gè)嬰兒發(fā)育正常，相貌各異。

圖1 兩側(cè)子宮大小幾乎一致，呈腎形表現(xiàn)Figure 1 The two side uterus size almost the same performance，like a kidney

2 討論

雙子宮為女性生殖系統(tǒng)的先天畸形。女性生殖器官在胚胎發(fā)育過(guò)程中，受內(nèi)外因素影響，兩側(cè)副中腎管未完全融合，各自發(fā)育形成雙子宮，左右側(cè)子宮各有單一的輸卵管和卵巢［1］。女性雙子宮的發(fā)生率為 (1～3)萬(wàn)分之一，其中雙胎的發(fā)生率為1.2%，雙胎多位于雙子宮的一個(gè)宮腔內(nèi)，而雙側(cè)子宮同時(shí)妊娠，且至妊娠晚期的病例極為少見(jiàn)，其發(fā)生率約為千萬(wàn)分之一［2］。該患者雙側(cè)宮腔同時(shí)妊娠，且胎兒性別不同更為罕見(jiàn)。本例產(chǎn)婦為單陰道、單宮頸，曾有自然流產(chǎn)史，因雙子宮為先天發(fā)育異常，子宮肌壁發(fā)育不良，子宮供血不足，蛻膜形成不佳，而自然流產(chǎn)。雙子宮流產(chǎn)率較高，但妊娠結(jié)局卻良好。在該產(chǎn)婦分娩過(guò)程中有如下體會(huì):(1)雙子宮妊娠剖宮產(chǎn)率較高。孕期應(yīng)多臥床休息，加強(qiáng)孕期檢查，以避免發(fā)生流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征以確保母嬰安全［3－4］。 (2) 采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，縫合時(shí)要認(rèn)真止血，盡量恢復(fù)子宮完整性，術(shù)中應(yīng)注意子宮收縮不良的處理，胎盤娩出后，擦凈宮腔，立即用紗條填壓宮腔以壓迫止血。子宮肌壁注射20 U縮宮素，同時(shí)靜脈注射縮宮素10 U，并口服米索前列醇400 μg。術(shù)后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮情況。(3)雙子宮妊娠易發(fā)生早產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)及剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)做好新生兒搶救工作，新生兒出生后要注意保暖、喂養(yǎng)和護(hù)理，減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)要轉(zhuǎn)兒科治療。

1 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:336.

2 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，676.

3 齊鳳俊.雙子宮雙陰道足月妊娠2例［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(7):1040.

4 王冬梅，劉昕，李麗英.雙子宮中孕子宮扭轉(zhuǎn)胎死宮內(nèi)一例分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2346.