賈珂珂，楊 碩，王洪亞，張 捷

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京100191）

近年來(lái)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)無(wú)論儀器設(shè)備的更新，還是試驗(yàn)方法的完善，都得到很快的發(fā)展。如何實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性，以及同一檢測(cè)項(xiàng)目在不同檢測(cè)系統(tǒng)的結(jié)果可比性是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的重點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室有些使用封閉的生化檢測(cè)系統(tǒng)，即儀器、試劑和校準(zhǔn)品為同一廠商，另一些則為開(kāi)放的檢測(cè)系統(tǒng)，即儀器、試劑和校準(zhǔn)品不配套。實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可準(zhǔn)則ISO／15189（醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求）對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性和可比性提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)方法學(xué)比對(duì)試驗(yàn)是實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確度溯源和病人標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果可比性的重要途徑［1］。本文參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）的EP9－A2［2］文件，以羅氏Modular P－800檢測(cè)系統(tǒng)作為比對(duì)系統(tǒng)，對(duì)奧林巴斯AU5400封閉檢測(cè)系統(tǒng)以及強(qiáng)生950干化學(xué)分析系統(tǒng)的9項(xiàng)常規(guī)生化結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 3種檢測(cè)系統(tǒng)的組成根據(jù)本試驗(yàn)所使用的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品的不同分為3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)，各檢測(cè)系統(tǒng)的組成如下：

1.1.1 比對(duì)系統(tǒng) 羅氏Modular P2800生化分析儀及原裝配套試劑、Cfas校準(zhǔn)品（cfas，批號(hào)153317－01）、c.f.a.s血脂校準(zhǔn)品（批號(hào)154203－05）和質(zhì)控品（批號(hào)150412－12、157006－01）。該系統(tǒng)具有較好的精密度和準(zhǔn)確度，并且部分項(xiàng)目經(jīng)過(guò)正確度驗(yàn)證，見(jiàn)表1因此將此系統(tǒng)作為比對(duì)系統(tǒng)。

1.1.2 待評(píng)系統(tǒng)1 奧林巴斯 AU5400生化分析儀及原裝配套試劑、配套校準(zhǔn)品（批號(hào)0113H）、血脂正常值定標(biāo)液（批號(hào)0027A）和質(zhì)控品（批號(hào)0028D、0027H）。

1.1.3 待評(píng)系統(tǒng)2 強(qiáng)生950干化學(xué)生化分析儀及原裝配套試劑、配套校準(zhǔn)品（批號(hào)0150、0250、0360、0490、0630）和質(zhì)控品（批號(hào)L95631、M9533）。其中葡萄糖試劑盒為葡萄糖氧化酶方法；肌酐試劑盒為酶法；其他試劑盒方法與其他兩個(gè)系統(tǒng)一致。

1.1.4 標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) GBW09174、GBW09175：尿素（Urea）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、葡萄糖（Glu）。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) GBW09178、GBW09179：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

1.2比對(duì)項(xiàng)目

進(jìn)行比對(duì)的9個(gè)常規(guī)生化項(xiàng)目，包括總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、葡萄糖（Glu）、總鈣（TCa）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

1.3試驗(yàn)方法

1.3.1 標(biāo)本收集與測(cè)定 參照NCCLS EP9－A2文件要求收集樣本，收集40份不同濃度的新鮮血清樣本，濃度范圍盡可能覆蓋該項(xiàng)目的分析測(cè)量范圍，且參考值范圍以外的標(biāo)本盡可能在50%以上。分5天分別在3個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)上進(jìn)行檢測(cè)，第一次按1→8順序進(jìn)行測(cè)定，第二次按相反順序8→1進(jìn)行測(cè)定，記錄檢測(cè)結(jié)果。

1.3.2 離群值檢驗(yàn) 計(jì)算每個(gè)標(biāo)本兩次重復(fù)測(cè)定值間的差值、每個(gè)標(biāo)本測(cè)定值的均值及2種方法重復(fù)測(cè)定差值的相對(duì)偏差，按EP9－A2文件進(jìn)行離群值檢驗(yàn)。

1.3.3 目標(biāo)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定范圍的檢驗(yàn) 用待評(píng)檢測(cè)系統(tǒng)與比對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)（r）粗略估計(jì)X的分布范圍是否合適，如R2≥0.950，r≥0.975，則認(rèn)為分布范圍合適，直線回歸統(tǒng)計(jì)的斜率和截距可靠。

1.3.4 計(jì)算線性回歸方程 應(yīng)用Excel 2007統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行線性回歸分析，得到標(biāo)準(zhǔn)曲線，回歸方程，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.5 計(jì)算方法間的系統(tǒng)誤差 參照EP9－A2文件，將9個(gè)項(xiàng)目給定的醫(yī)學(xué)決定水平處的濃度 （Xc）代入回歸方程，計(jì)算Y與X之間的系統(tǒng)誤差（SE）。SE＝｜Y－X｜；相對(duì)偏差（SE%）＝ （SE／Xc）×100%

1.3.6 臨床可接受性判斷 計(jì)算9個(gè)常規(guī)生化項(xiàng)目在給定的醫(yī)學(xué)決定水平處的SE%，如果SE%小于1／2美國(guó)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部門(mén)修正法規(guī)（CLIA’88）允許總誤差（TEa），則表示預(yù)期偏差小于臨床可接受偏差，待評(píng)方法的結(jié)果與比對(duì)方法有一定差異，但是誤差在臨床可接受范圍，不會(huì)影響臨床可接受結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 比對(duì)系統(tǒng)的正確度驗(yàn)證結(jié)果（表1）

表1 Roche檢測(cè)系統(tǒng)檢驗(yàn)項(xiàng)目正確度性能驗(yàn)證結(jié)果

2.2 9個(gè)生化檢測(cè)項(xiàng)目在待評(píng)系統(tǒng)與比對(duì)系統(tǒng)上的相關(guān)分析

以比對(duì)系統(tǒng)作為X，待評(píng)系統(tǒng)作為Y1和Y2，分別與其進(jìn)行相關(guān)與回歸分析，見(jiàn)表2。如檢測(cè)系統(tǒng)間的r＞0.975，說(shuō)明回歸統(tǒng)計(jì)的斜率和截距可靠，可以用它們?nèi)ス烙?jì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)系統(tǒng)與目標(biāo)檢測(cè)系統(tǒng)間的SE，并以醫(yī)學(xué)決定水平處的SE來(lái)判斷實(shí)驗(yàn)檢測(cè)系統(tǒng)與目標(biāo)檢測(cè)系統(tǒng)間是否具有可比性。其中對(duì)于ALB的檢測(cè)，兩種待評(píng)系統(tǒng)于比對(duì)系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)分別為0.972，0.970，略小于0.975；其他8個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，兩種待評(píng)系統(tǒng)于比對(duì)系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)均大于0.975，符合要求。

表2 9個(gè)生化常規(guī)項(xiàng)目在待評(píng)系統(tǒng)與比對(duì)系統(tǒng)上的相關(guān)與回歸分析結(jié)果

2.3 比對(duì)結(jié)果

分別將9個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)學(xué)決定水平濃度代入相應(yīng)的回歸方程，計(jì)算待評(píng)系統(tǒng)與比對(duì)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果之間的SE% ，以SE% ≤1／2CLIA’88TEa為臨床可接受性能的判斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷實(shí)驗(yàn)檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果的可比性，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2種待評(píng)系統(tǒng)與比對(duì)系統(tǒng)的比對(duì)結(jié)果

3 討論

檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性以及不同檢測(cè)系統(tǒng)的檢驗(yàn)結(jié)果可比性一直是檢驗(yàn)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的一個(gè)重要考察要素。檢測(cè)系統(tǒng)是指完成一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目所涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、檢驗(yàn)程序、保養(yǎng)計(jì)劃、采血系統(tǒng)等的組合［3］。國(guó)際上推薦使用封閉的或配套的生化檢測(cè)系統(tǒng)來(lái)保證檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性和準(zhǔn)確性，而我國(guó)的現(xiàn)狀是大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室使用儀器、試劑和校準(zhǔn)品均不配套的開(kāi)放系統(tǒng)。本文選擇了3種配套檢測(cè)系統(tǒng)，羅氏 Modular P－800、奧林巴斯AU5400以及強(qiáng)生950干化學(xué)分析系統(tǒng)，以羅氏 Modular P－800作為比對(duì)系統(tǒng)，對(duì)其進(jìn)行正確度驗(yàn)證，參考 NCCLS的EP9－A2文件［2］，對(duì)另兩種檢測(cè)系統(tǒng)的9項(xiàng)常規(guī)生化檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行方法比對(duì)和臨床可接受性評(píng)價(jià)，探討不同檢測(cè)系統(tǒng)間測(cè)定結(jié)果的可比性。

在相關(guān)性分析中，對(duì)于ALB的檢測(cè)，兩種待評(píng)系統(tǒng)于比對(duì)系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)分別為0.972，0.970，略小于0.975。白蛋白的參考范圍35－52g／L［4］，本文對(duì)于ALB的取值分布為28－57.3g／L，由于臨床上白蛋白高的樣本較少，故可能白蛋白濃度分布范圍不夠?qū)挘窍到y(tǒng)間相關(guān)性不夠好的原因之一。其他8個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，兩種待評(píng)系統(tǒng)于比對(duì)系統(tǒng)的相關(guān)系數(shù)均大于0.975，符合要求。Glu的檢測(cè)，比對(duì)系統(tǒng)和待評(píng)系統(tǒng)1均為濕化學(xué)，己糖激酶法，待評(píng)系統(tǒng)2為干化學(xué)，葡萄糖氧化酶法，但三個(gè)系統(tǒng)間差別較小，在醫(yī)學(xué)決定點(diǎn)處的SE%均小于1／2CLIA’88TEa。待評(píng)系統(tǒng)1與比對(duì)系統(tǒng)比對(duì)的結(jié)果中，ALB醫(yī)學(xué)決定點(diǎn)低值處的SE%大于1／2CLIA’88TEa，表示該項(xiàng)目在低值的檢測(cè)上，兩個(gè)系統(tǒng)相差較大。待評(píng)系統(tǒng)2為干化學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，其ALB的低值和中值在醫(yī)學(xué)決定點(diǎn)處的SE%大于1／2CLIA’88TEa，表示該項(xiàng)目在兩個(gè)系統(tǒng)間相差較大，其差別不為臨床所接受。待評(píng)系統(tǒng)1檢測(cè)Cre所用方法為Jaffe速率法，而比對(duì)系統(tǒng)為酶法，待評(píng)系統(tǒng)1有明顯的正偏差，且SE%大于1／2CLIA’88TEa，待評(píng)系統(tǒng)2的Cre測(cè)定結(jié)果與比對(duì)系統(tǒng)偏差小于1／2CLIA’88TEa，其差別可為臨床所接受。其余7個(gè)項(xiàng)目，TP、TC、TG、Urea、Ca、Glu、UA，兩種待評(píng)系統(tǒng)與比對(duì)系統(tǒng)之間偏差較小，可為臨床所接受。

目前臨床生物化學(xué)常用的檢測(cè)方法有兩種，即濕化學(xué)分析和干化學(xué)分析。濕化學(xué)分析是傳統(tǒng)方法，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展日益完善成熟；而干化學(xué)分析是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的分析方法，方便快捷，多用于急診生化項(xiàng)目的檢測(cè)，其優(yōu)點(diǎn)有：多層膜涂層技術(shù)，可掩蓋待測(cè)物的有色物質(zhì)，提供背景、去除干擾物質(zhì)，而且還將各種物理、化學(xué)反應(yīng)在各分層中進(jìn)行，使某一產(chǎn)物又可進(jìn)入另一層中進(jìn)行反應(yīng)，從而引導(dǎo)反應(yīng)序列，使各層可以給出一種特定的環(huán)境用以控制反應(yīng)序列和反應(yīng)時(shí)間［5］。但是干化學(xué)分析和濕化學(xué)分析對(duì)于某些項(xiàng)目的分析，結(jié)果仍存在不一致。如本文中提到的ALB，雖然方法均為溴甲酚綠法，但是其差別較大，不為臨床所接受。還有如LDH，濕化學(xué)常采用L→P的反應(yīng)，而干化學(xué)常采用P→L的反應(yīng)，兩者方法不同；如ALT，AST，濕化學(xué)常規(guī)方法試劑中通常不加入磷酸吡哆醛，而干化學(xué)干片試劑中常加入磷酸吡哆醛。方法不同可能會(huì)引起結(jié)果的差異。在臨床的工作中，為保證不同檢測(cè)系統(tǒng)間結(jié)果一致，可以在比對(duì)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，利用回歸方程里的截距和斜率作為校正因子對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行校正，也可利用混合血清作為共同校準(zhǔn)品來(lái)校準(zhǔn)各系統(tǒng)［6］。

［1］魏 昊，叢玉隆.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與認(rèn)可指南［M］.北京：中國(guó)計(jì)量出版社，2004：72－75.

［2］National Committee for Clinical Laboratory Standards.Method comparisonand bias estimation using patient samples［S］.Approved Guideline，2nd ed ，EP9－A2，2002.

［3］馮仁豐.臨床檢驗(yàn)管理技術(shù)基礎(chǔ)［M］.上海：上?？茖W(xué)文獻(xiàn)出版社，2003.5.

［4］府偉靈，徐克前.臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.1：15.

［5］Henry C，Royden NR.Early History of Eastman Kodak ekatachem slides［J］.Clin Chem，1997，63（9）：647.

［6］張秀明，鄭松柏，孫 蕾，等.應(yīng)用Westgard方法評(píng)價(jià)決定圖判斷生化檢測(cè)系統(tǒng)性能的可接受性［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30（1）：86.