楊洪吉,閆 松,朱 俠

（泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，山東 泰安 271000）

肺動脈高壓由多種心、肺或肺血管疾病引起,反復(fù)咯血甚至是大咯血是肺動脈高壓的常見臨床表現(xiàn)，常規(guī)治療咯血的藥物如垂體后葉素可加重肺動脈高壓,使咯血加重，給治療帶來困難［1］。筆者應(yīng)用前列地爾治療20例肺動脈高壓合并咯血患者，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2005—2011年在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的肺動脈高壓合并咯血患者40例，男25例,女15例,年齡46～76歲,平均（58.6±7.2）歲，病史3～8年。均經(jīng)螺旋CT肺血管造影（CTPA）或心臟彩色多普勒確診，其中慢性血栓栓塞性肺動脈高壓6例，肺源性心臟病致肺動脈高壓者16例，甲狀腺功能亢進(jìn)致肺動脈高壓4例，先天性房間隔缺損致肺動脈高壓4例，結(jié)締組織疾病致肺動脈高壓7例，特發(fā)性肺動脈高壓3例。40例患者肺動脈壓5.33～14.7 kPa，其中輕度肺動脈高壓4例（10%），中度20例（50%），重度16例（40%）；輕度咯血10例，中度16咯血，重度咯血14例。

1.2 分組與治療方法

將40例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：治療組20例，男13例，女7例，年齡46～74歲；對照組20例，男12例，女8例，年齡45～76歲。2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療組應(yīng)用前列地爾注射液（商品名：凱時，北京泰德制藥有限公司）20μg加入20 mL生理鹽水稀釋后微量泵泵入,每天1次。對照組應(yīng)用酚妥拉明20 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，每天1次，并監(jiān)測血壓，調(diào)整滴速，使血壓維持在正常范圍。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

1）咯血緩解情況：按文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定。顯效：用藥2 d內(nèi)未再咯新鮮血液；有效：用藥4 d內(nèi)未咯新鮮血液；無效：用藥4 d以上咯新鮮血液未停止者。顯效+有效=總有效。

2）治療前后肺動脈壓力的變化：應(yīng)用彩色多普勒，測定三尖瓣最大反流壓差，用該壓差與右房壓之和估測肺動脈收縮壓。觀察2組治療前后肺動脈收縮壓的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 咯血療效比較

治療組咯血緩解情況明顯優(yōu)于對照組，2組總有效率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2組咯血療效比較

2.2 治療前后肺動脈壓比較

2組治療后肺動脈壓較治療前均顯著降低（P<0.05），但治療組治療后與對照組相比肺動脈壓降低更為顯著（P<0.05），見表2。

表2 2組治療前后肺動脈壓比較 ，p/kPa

3 討論

3.1 肺動脈高壓致咯血的發(fā)生機制

肺動脈高壓按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性肺動脈高壓的病因不明；繼發(fā)性肺動脈高壓是由于某些明確的疾病所引起。肺動脈高壓的發(fā)生機制主要有2個：肺動脈血流量增加和血管阻力增加。就理論而言，咯血往往為壓力高、循環(huán)血量少的體循環(huán)支氣管動脈破裂所引起，而由壓力低、循環(huán)血量大的肺循環(huán)動脈引起的咯血少見［3-5］，然而當(dāng)肺動脈高壓時，支氣管動脈系與肺動脈系的側(cè)支循環(huán)開放，肺動脈壓升高至一定程度時，導(dǎo)致血管破裂出血,其出血量大、來勢兇猛,必須積極搶救［6］。

3.2 降低肺動脈壓是治療咯血的主要措施

咯血是肺動脈高壓的常見臨床表現(xiàn)，從小量咯血到大咯血，甚至危及生命。一般情況下，垂體后葉素和止血劑為治療咯血的常用藥物，垂體后葉素收縮內(nèi)臟血管，包括肺動脈和支氣管動脈，通過減少肺循環(huán)血流量和收縮肺血管，達(dá)到止血目的。但垂體后葉素能加重肺動脈高壓，使咯血更難以控制；常規(guī)止血藥物如止血敏、止血芳酸等通過增加血小板凝聚集、促進(jìn)凝血物質(zhì)的釋放、抑制纖維蛋白溶解等途徑而起止血作用，但止血效果差，且能加重肺血栓栓塞和肺動脈高壓。因此，上述兩類藥物不適于肺動脈高壓咯血的治療。近年來擴(kuò)血管藥物治療咯血已得到臨床公認(rèn)，對肺動脈高壓合并咯血而言，降低肺動脈壓力、減少肺血流量才是控制咯血的主要措施。

酚妥拉明為腎上腺素α受體阻滯劑，直接擴(kuò)張血管，使肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、肺靜脈壓同時降低；在降低肺動脈壓力的同時，亦可降低體循環(huán)壓力，使血液分流至周圍血管，肺血流量減少。肺動脈壓力降低和肺血流量減少，有利于咯血停止，從而達(dá)到止血目的。但酚妥拉明無選擇性，在降低肺動脈壓力的同時亦降低體循環(huán)壓力，導(dǎo)致低血壓、頭暈、心慌等副作用，從而限制了它的臨床應(yīng)用。

前列地爾注射液主要成分是前列腺素E1，是血管內(nèi)皮細(xì)胞花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，是廣泛存在于人體內(nèi)的生理活性物質(zhì)，它與受體結(jié)合后，激活腺苷環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度，直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張血管，同時可抑制血小板聚集和血栓素A2生成，間接起到擴(kuò)張肺動脈的作用。PGE1經(jīng)一次肺循環(huán)后，60%～90%在肺部被肺氧化酶滅活。前列地爾脂微球是將前列地爾封入直徑為200 nm的脂微球中，利用脂微球的載體特性，將藥物運送到病變部位，緩慢釋藥，在脂微球的屏障保護(hù)下，前列腺素E1在肺部的失活明顯降低，其擴(kuò)張肺動脈的作用更具有持續(xù)性、高效性和靶向性，能相對選擇性擴(kuò)張肺動脈［7］,同時，通過抑制血小板聚集降低血液黏滯度和原位血栓的形成，降低毛細(xì)血管前阻力，從而降低肺動脈壓力，利于止血。本研究中前列地爾注射液組在顯著降低肺動脈高壓的基礎(chǔ)上，起到了很好的止血效果，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明前列地爾注射液可顯著降低肺動脈高壓，對肺動脈高壓所致咯血有較好的療效。

［1］陳文彬.診斷學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:27.

［2］貝春花，關(guān)秉賢，謝琦，等.319例咯血患者的病因診斷分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（11）:755-757.

［3］陳平有，仇俊華，楊守俊，等.經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞術(shù)治療咯血術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防［J］.中國介入影像與治療學(xué),2010，7（6）:613-616.

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［6］宋雷，熊長明.甲狀腺疾病伴發(fā)肺動脈高壓研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2005，26（4）：355.

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