弓艷霞，唐艷萍，牛 薇，劉 瑩，賈劍南，王 瑞，顧芳芳

（天津市南開醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300100）

普遍認(rèn)為少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，十二指腸球部潰瘍則否，臨床上常因患者存在十二指腸球部潰瘍，而忽視了腫瘤的可能性，因而延誤診治。Smithes和Ochsner在1916年首次提出十二指腸球部潰瘍伴發(fā)胃癌現(xiàn)象，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了40000余例十二指腸球部潰瘍患者，其中合并胃癌者僅占0.1 %［1］。同時(shí)亦應(yīng)警惕十二指腸癌的可能，由于其發(fā)病率低，起病隱匿，早期癥狀無(wú)特異性，故容易誤診，多數(shù)確診較晚，手術(shù)前診斷率低［2］。一項(xiàng)50萬(wàn)例尸檢資料顯示，十二指腸癌發(fā)生率為0.035%，而球部更為少見［3］。因此重視十二指腸球部潰瘍伴發(fā)腫瘤現(xiàn)象具有重要的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年5月至2012年3月在天津南開醫(yī)院消化內(nèi)科治療的十二指腸球部潰瘍合并腫瘤患者6例，女3例，男3例，年齡46～69歲，平均（60.2±5.5）歲，病程1個(gè)月～38年。臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹痛、食欲不振、反酸、燒心、噯氣、嘔吐宿食、嘔血、黑便、體質(zhì)量下降等。既往有十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作病史者4例。

1.2 方法

對(duì)6例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查、合并癥、胃鏡鏡下表現(xiàn)、胃鏡下病理、治療、預(yù)后、手術(shù)標(biāo)本病理等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

6例患者首發(fā)癥狀均有不同程度的中上腹不適、食欲不振，進(jìn)食后腹脹、反酸、燒心等消化不良癥狀。其中表現(xiàn)為幽門梗阻癥狀者5例（同時(shí)伴有嘔血、黑便等消化道出血癥狀者3例，反復(fù)腹痛、消瘦、貧血2例），1例以消化道大出血為首發(fā)表現(xiàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

6例患者均有不同程度的貧血、低白蛋白血癥。血紅蛋白（HGB）（100.2±28.5）g·L-1，總蛋白（TP）（56.6±5.0）g·L-1，白蛋白（ALB）（32.3±4.9）g·L-1，谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）（13.2±2.8）g·L-1，堿性磷酸酶（ALP）（48.5±16.3）g·L-1，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（35.7±22.3）U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（21.7±10.2）U·L-1，CEA（2.2±1.5）ng·mL-1，糖類抗原CA199（CA199）（24.1±15.5）U·mL-1，甲胎蛋白（AFP）（6.3±2.8）ng·mL-1。其中腫瘤標(biāo)志物異常者2例，以癌胚抗原（CEA）升高為主，但未達(dá)到2倍。

2.3 影像學(xué)檢查

6例患者均行X線鋇餐檢查，表現(xiàn)為幽門狹窄，十二指腸管腔狹窄、僵硬，黏膜破壞、中斷及消失，腔內(nèi)不規(guī)則潰瘍等，與內(nèi)鏡檢查診斷相符者5例（83.33%）。

2.4 內(nèi)鏡檢查

6例患者均存在十二指腸球部潰瘍，其中3例位于球部前壁大彎側(cè)，2例位于球部后壁，1例位于球降交界處，潰瘍面積較大，最大徑＞2 cm，形態(tài)不規(guī)則，表面覆有污穢苔及壞死組織，潰瘍周邊黏膜粗大、充血，組織脆硬，觸之易出血。合并不全性幽門梗阻3例，完全性幽門梗阻2例；合并十二指腸降部潰瘍2例，其中1例隨診1年后可見十二指腸降部巨大隆起性腫物突入腸腔，表面凹凸不平、充血，覆有污穢黏液，并占據(jù)整個(gè)管腔的1/3，內(nèi)鏡通過(guò)困難。

2.5 內(nèi)鏡病理活檢

治療初期內(nèi)鏡下病理檢查多表現(xiàn)為黏膜急慢性炎癥、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫、糜爛及潰瘍形成，上皮輕、中度不典型增生等。3例患者內(nèi)鏡下病理提示為惡性腫瘤，經(jīng)反復(fù)病理后確診。其中2例反復(fù)幽門梗阻患者分別于第4、5次胃鏡病理提示為印戒細(xì)胞癌，1例位于球降交界處潰瘍患者，隨訪1年后降部可見腫物，再次病理檢驗(yàn)示為腺癌。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

6例患者中5例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，術(shù)后病理均證實(shí)為腫瘤；1例拒絕手術(shù)治療。6例患者中1例患者有十二指腸球部潰瘍病史38年，反復(fù)合并有幽門梗阻，初期治療可緩解，后期緩解不明顯，僅可進(jìn)食流質(zhì)，合并有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，考慮為瘢痕性幽門梗阻，患者拒絕手術(shù)治療，第4次胃鏡病理檢查提示印戒細(xì)胞癌，最終轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)腫瘤，輔助化療，生存期1年；1例亦是反復(fù)球部潰瘍合并幽門梗阻，第5次胃鏡病理證實(shí)腫瘤，早期行胃大部切除術(shù)，術(shù)后生存期5年；2例確診為十二指腸癌，其中1例手術(shù)治療后癥狀改善，另1例拒絕手術(shù)、化療等治療，反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，采取間斷輸血等對(duì)癥治療，生存期10個(gè)月，最終死于消化道大出血；2例合并幽門梗阻者采取內(nèi)科保守治療2個(gè)月后療效不佳，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)根治術(shù)，預(yù)后良好。

2.7 X線鋇餐、胃鏡及手術(shù)前后病理表現(xiàn)

6例患者X線鋇餐、胃鏡及手術(shù)前后病理表現(xiàn)見表1。

表1 6例十二指腸球部潰瘍合并腫瘤X線鋇餐、胃鏡、手術(shù)前后病理表現(xiàn)

2.8 誤診情況

本研究中6例患者最初診斷均提示為十二指腸球部潰瘍，可合并有幽門梗阻、消化道出血等并發(fā)癥，初期治療均采取內(nèi)科保守治療，患者經(jīng)反復(fù)病理活檢提示腫瘤或內(nèi)科治療療效欠佳，最終選擇手術(shù)，有不同程度的延誤診治。

3 討論

傳統(tǒng)認(rèn)為十二指腸球部潰瘍?yōu)榱夹圆∽?，且由于?nèi)科治療的發(fā)展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，即合并大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻等。但應(yīng)警惕十二指腸球部潰瘍伴發(fā)腫瘤的情況，由于該情況罕見，臨床上常因十二指腸球部潰瘍的存在而忽視了腫瘤的可能性，因而出現(xiàn)延誤診治、漏診的情況。十二指腸球部潰瘍合并腫瘤表現(xiàn)為3個(gè)方面。

3.1 十二指腸球部潰瘍合并胃癌

十二指腸球部潰瘍并存胃癌臨床十分少見，機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為，十二指腸潰瘍伴有高酸性慢性胃炎，后者常不存在嚴(yán)重的腸上皮化生及不典型增生，所以不會(huì)癌變［4］。也有學(xué)者認(rèn)為，十二指腸潰瘍患者多伴有高胃酸，基礎(chǔ)酸排量、最大酸排量和夜間酸排量均明顯高于胃潰瘍患者及正常人，可抑制亞硝胺的形成，減少致癌物質(zhì)的產(chǎn)生，從而預(yù)防胃癌的發(fā)生［5］。楊力等［6］認(rèn)為，十二指腸球部潰瘍并存胃癌的發(fā)生可能是由于該患者Hp感染及隨著年齡增大胃黏膜萎縮，使胃黏膜上皮失去了2個(gè)重要的保護(hù)因素，即胃酸與胃抗氧化劑，在十二指腸球部潰瘍可能存在的保護(hù)機(jī)制減弱或缺如的情況下,由于內(nèi)外致癌因素的作用，逐步導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。因此，對(duì)于長(zhǎng)期慢性十二指腸球部潰瘍病史、年齡在60歲以上及潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。對(duì)可疑癌變者，在胃鏡下取多點(diǎn)活檢做病理檢查；在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時(shí)定期隨訪復(fù)查。本研究中4例患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性幽門梗阻，其中2例經(jīng)反復(fù)多次病理活檢確診合并胃癌，另2例多次活檢仍為陰性，但術(shù)后病理證實(shí)為胃癌。

3.2 十二指腸球部潰瘍合并十二指腸腫瘤

十二指腸腫瘤是指原發(fā)于十二指腸黏膜的癌腫，發(fā)病率很低，有報(bào)道，十二指腸腫瘤占同期胃腸道惡性腫瘤的0.3%［7］，也有報(bào)道，十二指腸腫瘤占同期胃腸道惡性腫瘤的0.6%～8.4%［8］。其發(fā)病年齡高峰是60～70歲，男女之比為1∶1.2［9］。內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)息肉狀、潰瘍型，好發(fā)部位以降部最多，球部次之，水平部及升部最少，胰十二指腸切除術(shù)是其首選治療［10］。內(nèi)鏡檢查是目前診斷十二指腸癌的主要手段，它不僅可確定腫瘤的位置、大小，還可取材活檢以確診。但有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡檢查確診率為77.8%～86.9%，誤診、漏診率較高［11］。胃鏡檢查時(shí)應(yīng)注意：1）盡可能觀察至十二指腸降部，對(duì)于降部腫瘤常常造成十二指腸球部畸形、腸腔狹窄及幽門梗阻，進(jìn)境困難，應(yīng)多方位旋轉(zhuǎn)角度，盡量進(jìn)境觀察，并且應(yīng)多點(diǎn)、多次病理活檢，以免漏診；2）對(duì)于潰瘍病變廣泛、局部高低不平、底苔污穢及高齡患者，正規(guī)抗?jié)冎委煻唐趶?fù)發(fā)或抗?jié)冎委煰熜芳颜?，一定要注意潰瘍苔下有無(wú)新生物，盡量取活檢；3）對(duì)于肉眼鏡下疑診為惡性腫瘤而病理未能證實(shí)者，應(yīng)再次取材，由于部位不佳不易取材時(shí)，應(yīng)換用十二指腸鏡活檢，以防漏診［12］。本研究中有1例患者十二指腸腔內(nèi)多較污穢，影響觀察及取材，初次取材病理未能確診，但胃鏡下肉眼觀極似惡性腫瘤，后經(jīng)再次取材后病理確診，因此對(duì)于此類病變者為了提高胃鏡下診斷準(zhǔn)確率一定要多點(diǎn)、多部位取材。

3.3 十二指腸球部潰瘍本身惡變

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為十二指腸潰瘍不會(huì)惡變，那么發(fā)生于十二指腸球部的癌腫，是否最初為腫瘤還是存在十二指腸潰瘍癌變的可能，有待進(jìn)一步研究。對(duì)于老年患者的球部潰瘍，尤其是臨床伴有不明原因的消瘦、貧血等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕腫瘤可能。

從本研究中可以看出，患者不同程度的延誤診治存在兩方面因素：1）患者因素。患者有院外長(zhǎng)期按照良性潰瘍治療的經(jīng)歷，病情反復(fù)發(fā)作，多次病理活檢為陰性，懼怕手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，拒絕早期手術(shù)治療，直至反復(fù)幽門梗阻影響生活質(zhì)量，甚至最終病理確定為腫瘤，才被動(dòng)選擇手術(shù)。2）醫(yī)源性因素。醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足,僅滿足于診斷十二指腸球部潰瘍，而未進(jìn)入十二指腸觀察；或輕易診斷為一般十二指腸潰瘍而未做病理學(xué)活檢；或雖取活檢做病理診斷，但由于取材位置、深度和數(shù)量不當(dāng)未取到癌變組織，誤診為慢性炎癥等，未多次反復(fù)取病理活檢。有研究［13-14］顯示，腫瘤的TNM分期、細(xì)胞學(xué)、根治治療、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移是判定預(yù)后的重要因素，而減少誤診率、早期診斷率和早期根治性手術(shù)切除率是重中之重。Bakaeen等［15］采用多因素分析法評(píng)定了101個(gè)連續(xù)病例的患者和腫瘤變量之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、進(jìn)展期腫瘤、切除邊緣存在腫瘤和體質(zhì)量下降嚴(yán)重影響患者的生存年限，提示預(yù)后不良。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為，臨床上對(duì)于難治性十二指腸球部潰瘍應(yīng)警惕其伴發(fā)腫瘤的可能，以期達(dá)到腫瘤的早期診斷、早期治療，使患者有更好的預(yù)后。

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