劉悅,靳丹丹

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蒼龜探穴法治療中風(fēng)后假性球麻痹臨床觀察

劉悅1,靳丹丹2

(1.廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405)

觀察蒼龜探穴法治療中風(fēng)后假性球麻痹的臨床療效。將60例中風(fēng)后假性球麻痹患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組30例,兩組均予常規(guī)基礎(chǔ)治療(包括內(nèi)科、針灸、理療)和康復(fù)訓(xùn)練,治療組在此基礎(chǔ)上采用蒼龜探穴法,對(duì)照組則采用提插捻轉(zhuǎn)法。兩組均采用洼田飲水試驗(yàn)和改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法進(jìn)行治療前后的療效評(píng)價(jià)。兩組在改善患者吞咽功能及構(gòu)音功能方面療效顯著(＜0.05);與對(duì)照組相比,治療組在改善患者吞咽及構(gòu)音功能方面優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。蒼龜探穴法在改善中風(fēng)后假性球麻痹的吞咽及構(gòu)音功能方面臨床療效顯著。

中風(fēng);假性延髓麻痹;針刺;蒼龜探穴法

假性球麻痹是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一,流行病學(xué)資料表明,約96%假性球麻痹是由于腦血管病造成的[1]。輕者吞咽困難、言語障礙,重者完全喪失飲食、言語功能,僅靠鼻飼、腸營養(yǎng)維持生命,并常因營養(yǎng)不良、繼發(fā)性肺炎而致死亡。筆者應(yīng)用蒼龜探穴法治療中風(fēng)后假性球麻痹,現(xiàn)報(bào)道于下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自2011年至2012年在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)病區(qū)的住院患者,均為首次發(fā)病。所有患者按入院先后次序編號(hào),按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男18例,女12例;平均年齡(60±11)歲;平均病程(30.9±13.1)d;腦出血7例,腦梗死23例。對(duì)照組中男19例,女11例;平均年齡(61±11)歲;平均病程(35.3±10.5)d;腦出血6例,腦梗死24例。兩組患者年齡、性別、病程、病性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于“各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)”制定的標(biāo)準(zhǔn)。假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》[2]中假性延髓麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦血管疾病及假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次發(fā)病,且為發(fā)病后2星期以上;③年齡在40～75歲之間;④意識(shí)清楚,能夠配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心衰、呼衰、腎衰等或其他嚴(yán)重疾病者;②接受了相關(guān)藥物治療而可能影響療效觀察者;③因嚴(yán)重意識(shí)障礙、嚴(yán)重癡呆、失語、耳聾、失認(rèn)等影響表達(dá)者;④不配合治療,依從性差者。

1.5 中止與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①過敏體質(zhì)或不能耐受針刺者;②合并造血系統(tǒng)疾病、出血性疾病及治療部位感染者;③針刺過程中再次出現(xiàn)中風(fēng);④因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)或死亡的病例。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

控制血壓、血糖,調(diào)脂,營養(yǎng)腦神經(jīng)等。根據(jù)第5版《針灸學(xué)》中關(guān)于中風(fēng)病癱瘓肢體的針刺方法,選擇內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。康復(fù)功能訓(xùn)練包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練以及吞咽訓(xùn)練(見下述)。

2.2 治療組

取廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、啞門穴?；颊呷∽?使頭略向后仰,將頸前部分暴露,定位廉泉穴,選擇0.30 mm×40 mm針灸針,進(jìn)針1寸,再退至皮下,依次斜向上下左右,分別按三進(jìn)一退進(jìn)行針刺,最后留針呈直刺狀態(tài)。然后醫(yī)者站至患者背后,再以同樣的針刺針法針余穴,其中風(fēng)池、翳風(fēng)針向喉結(jié),徐入1寸后,再退至皮下,依次斜向上下左右進(jìn)行針刺后留針;啞門針刺時(shí)頭微前傾,項(xiàng)部放松,向下頜方向緩慢刺入0.5寸后,再退至皮下,依次斜向下左右針刺后留針;留針30 min,留針過程中以蒼龜探穴法每隔10 min行針1次,以增強(qiáng)針刺感應(yīng)。每日1次,每星期6次,共治療2星期。

2.3 對(duì)照組

取穴及刺法同治療組。廉泉穴行提插捻轉(zhuǎn)手法;風(fēng)池、翳風(fēng)穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉施以小幅度捻轉(zhuǎn)法,以咽喉部麻脹為佳;啞門穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉施以捻轉(zhuǎn)法,得氣后留針30 min,留針過程中按虛補(bǔ)實(shí)瀉施以提插捻轉(zhuǎn)法,每隔10 min行針1次,以增強(qiáng)針感。療程同治療組。

2.4 吞咽及構(gòu)音訓(xùn)練

以上兩組均進(jìn)行吞咽及構(gòu)音功能的訓(xùn)練。

2.4.1 吞咽功能訓(xùn)練

根據(jù)患者具體情況提供相應(yīng)的功能訓(xùn)練,包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。

2.4.2 構(gòu)音功能訓(xùn)練

由專業(yè)治療師根據(jù)患者的具體情況對(duì)其進(jìn)行包括口唇及舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、軟腭抬高訓(xùn)練、漸進(jìn)性的語言訓(xùn)練在內(nèi)的改善語言功能的訓(xùn)練方法。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田氏飲水試驗(yàn)

囑患者喝下30 mL溫開水,依據(jù)患者表現(xiàn)將其吞咽功能分為5級(jí)。

1級(jí):5 s內(nèi)30 mL溫水順利咽下。

2級(jí):5～10 s內(nèi)分2次以上不嗆地咽下。

3級(jí):5～10 s內(nèi)能1次咽下但有嗆咳。

4級(jí):10 s內(nèi)分2次以上咽下,有嗆咳。

5級(jí):屢屢嗆咳,10 s內(nèi)全量咽下困難。

3.1.2 改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法

正常(1級(jí))為129～144分,輕度異常(2級(jí))為97～128分,中度異常(3級(jí))為65～96分,明顯異常(4級(jí))為33～64分,嚴(yán)重異常(5級(jí))為16～32分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈:洼田飲水試驗(yàn)達(dá)1、2級(jí),能正常進(jìn)食; Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分1級(jí)或進(jìn)步至少2級(jí)。

顯效:飲水試驗(yàn)達(dá)3級(jí),能基本進(jìn)食,不需鼻飼,有嗆咳;Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分進(jìn)步1級(jí)。

有效:飲水試驗(yàn)達(dá)4級(jí),能部分進(jìn)食,需靜脈補(bǔ)充營養(yǎng);Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分評(píng)級(jí)不改變,但分?jǐn)?shù)增加。

無效:飲水試驗(yàn)5級(jí),完全不能經(jīng)口進(jìn)食; Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法總分不增加。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)比較

經(jīng)分析,兩組治療前經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)比較＞0.05,具有可比性。兩組治療前后比較＜0.05,提示兩組治療方法均有效;兩組治療后比較＜0.05,提示蒼龜探穴法在改善患者假性球麻痹吞咽障礙方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。詳見表1。

表1 兩組治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)比較 (n)

3.3.2 兩組治療前后改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分比較

應(yīng)用檢驗(yàn),兩組治療前后改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分比較＜0.05,提示兩組治療方法均有效;兩組治療后比較＜0.01,提示蒼龜探穴法在改善患者假性球麻痹構(gòu)音功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。詳見表2。

表2 兩組治療前后改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.3.3 兩組臨床療效比較

兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)＜0.05,表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (n)

3.4 安全性指標(biāo)

在治療期間,治療組出現(xiàn)皮下瘀血3例,其中風(fēng)池穴2例、廉泉穴1例,經(jīng)處理后約3 d左右瘀血消散吸收,沒有不良后果,其他患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)和安全問題。說明蒼龜探穴針刺法與常規(guī)提插捻轉(zhuǎn)針刺法的安全性都較好。

4 討論

目前西醫(yī)對(duì)于假性球麻痹沒有特效療法,僅單純依靠鼻飼等對(duì)癥處理進(jìn)行營養(yǎng)支持以及康復(fù)訓(xùn)練改善構(gòu)音功能,但鼻飼方法影響患者生活質(zhì)量,且無助于吞咽功能的恢復(fù),康復(fù)訓(xùn)練方法因?yàn)榭祻?fù)師水平高低不同、患者文化水平不一以及基層醫(yī)院缺乏康復(fù)師等客觀因素而難以實(shí)施和保證,因此急需尋求更簡便且有效的治療方案。中醫(yī)藥對(duì)本病的療效確切,針刺療法更是以其安全、簡便、價(jià)廉的特點(diǎn)成為臨床上常用的治療該病的方法之一,包括單純針刺治療、針刺與藥物或者物理刺激或者康復(fù)等結(jié)合治療,均取得了顯著的療效[4-8]。筆者采用蒼龜探穴針法治療中風(fēng)后假性球麻痹,以期尋找一種有效且易行的治療方法。

《金針賦》:“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進(jìn),鉆剔四方?！睂儆凇巴ń?jīng)接氣”的大段之法,可催運(yùn)經(jīng)氣,針刺向上下左右,由深到淺,再由淺到深,形成多方向多層次的透刺,既增加刺激量,又?jǐn)U展作用面,可使針感由淺入深并向四周擴(kuò)散,并保持一定的強(qiáng)度和時(shí)間,對(duì)疏通經(jīng)絡(luò)、推行及激發(fā)經(jīng)氣、促使氣至病所有很好的效果[9]。而且蒼龜探穴針法結(jié)合了“三進(jìn)一退”的徐疾補(bǔ)法操作,能引氣深入,以補(bǔ)深居經(jīng)氣之不足,抗御病邪,促邪外出,適用于經(jīng)絡(luò)氣血壅滯之頑疾。對(duì)于中風(fēng)后假性球麻痹,蒼龜探穴法可使針感由頸部放射至咽喉部,對(duì)于改善大腦供血情況,對(duì)于幫助患者恢復(fù)吞咽及構(gòu)音功能有良效。

本研究中,選用的穴位也有一定的根據(jù)。風(fēng)池為搜風(fēng)要穴,乃足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴,而足少陽膽經(jīng)又與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相為表里,且據(jù)《類經(jīng)圖翼》:“治中風(fēng)不語,湯水不能入口”,故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝熄風(fēng),豁痰利咽。啞門為督脈穴位,系督脈與陽維脈之會(huì)穴,主治舌緩不語、音啞等癥。廉泉為任脈經(jīng)穴,系任脈、陰維脈之交會(huì)穴,鄰近舌咽部,具有通利咽喉、舒舌導(dǎo)滯之功,是治療舌、咽喉疾病的常用穴。翳風(fēng)屬手少陽三焦經(jīng),是手足少陽經(jīng)之交會(huì)穴,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》:“口噤舌根急縮,下食難,取廉泉、翳風(fēng)治喑不能言?！蓖ㄟ^對(duì)以上四穴處構(gòu)音器官及發(fā)音器官的直接刺激,能夠直接通過感覺纖維幫助這些腧穴所在部位神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維功能的恢復(fù),故可達(dá)到恢復(fù)吞咽、促進(jìn)構(gòu)音的目的。

本研究結(jié)果顯示,在總有效率方面,蒼龜探穴法治療的療效優(yōu)于常規(guī)針刺;在吞咽功能及構(gòu)音功能的改善方面,蒼龜探穴法針刺改善優(yōu)于常規(guī)針刺。

而在安全性方面,風(fēng)池穴深部中間有延髓和椎動(dòng)脈通過,有學(xué)者在CT定位下對(duì)風(fēng)池穴針刺安全角度進(jìn)行了研究驗(yàn)證,結(jié)果發(fā)現(xiàn)向鼻尖深刺易傷及椎動(dòng)脈,向雙眼眥深刺則易傷及椎動(dòng)脈和延髓[10],而本研究中風(fēng)池以針尖朝喉結(jié)的方向刺入1.5寸,安全性有保證;啞門穴的深部為弓間韌帶和脊髓,有學(xué)者在MRI輔助下對(duì)于啞門穴的針刺方向進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)針向樞椎棘突方向傷及延髓的可能性最小,安全性最高[11],且蒼龜探穴法針刺時(shí),只選擇向左右下針刺,不向上刺激以免刺入枕骨大孔而傷到延髓,故一般無危險(xiǎn)發(fā)生;翳風(fēng)穴下布有耳大神經(jīng)、頸外靜脈、腮腺、面神經(jīng)干等,有研究測量發(fā)現(xiàn)[12],翳風(fēng)進(jìn)針后針尖略向下,大致與垂直于皮膚的水平線成10°夾角較為安全和有效,與本研究中針向喉結(jié)的方向一致,不會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。廉泉深層為舌根,向舌根方向刺入1寸,一般無危險(xiǎn)出現(xiàn),結(jié)合本研究中60例患者的試驗(yàn)結(jié)果,未見嚴(yán)重心律失常、暈厥等不良反應(yīng)。通過本試驗(yàn)證明蒼龜探穴針法較常規(guī)提插捻轉(zhuǎn)針法對(duì)于中風(fēng)后假性球麻痹患者的吞咽及構(gòu)音功能恢復(fù)有更好的臨床效果,且安全性方面也有保證。

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Clinical Observations on Green-tortoise-exploring-point Method for the Treatment of Post-stroke Pseudobulbar Paralysis

1,-2.

1.,510095,; 2.,510405,

To investigate the clinical efficacy of green-tortoise-exploring-point method in treating post-stroke pseudobulbar paralysis.Sixty patients with post-stroke pseudobulbar paralysis were randomly allocated to treatment and control groups, 30 cases each. In addition to routine basic treatment (internal medicine, acupuncture and moxibustion, and physiotherapy) and rehabilitation training, the treatment group received green-tortoise-exploring-point method and the control group, lifting-thrusting-twirling method. The therapeutic effects were evaluated using Kubota’s water drinking test and the modified Frenchay Dysarthria Assessment after treatment.The improving effect on swallowing and articulation functions was marked in both groups of patients (＜0.05). Swallowing and articulation functions were improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05).Green-tortoise-exploring-point method is clinically very effective in improving swallowing and articulation functions in patients with post-stroke pseudobulbar paralysis.

Stroke; Pseudobulbar paralysis; Acupuncture; Green-tortoise-exploring-point method

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.12.998

1005-0957(2013)12-0998-03

劉悅(1968 - ),男,教授,碩士生導(dǎo)師

靳丹丹(1984 - ),女,2010級(jí)碩士生

2013-05-20