歐陽(yáng)根，徐愛(ài)玉，馮 志，夏 雨

（南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，南昌 330006）

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新興技術(shù)，20世紀(jì)90年代以來(lái)發(fā)展迅速，現(xiàn)已廣泛用于治療普外科、婦產(chǎn)科及泌尿科的多種疾?。?］。南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科自1991年在江西省內(nèi)率先開(kāi)展電視腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，該手術(shù)方式以切口創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)深受患者青睞。通過(guò)多年的探索及技術(shù)的熟練，現(xiàn)開(kāi)展了多種腹腔鏡下的手術(shù)，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appe-ndectomy，LA）也是本科的一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)。急性闌尾炎不僅是闌尾最主要的病變，且在外科急腹癥中也是最常見(jiàn)的疾患。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎常占一般醫(yī)院中急腹癥之首位，占普外科住院患者的10%～15%［2］。2011年11月至2012年11月本院普外科對(duì)收治的100例急性化膿性闌尾炎患者均采用LA治療，效果良好。LA在患者和醫(yī)生中的態(tài)度也由以前的懷疑和排斥變?yōu)闅g迎和接受，成為本院的首選術(shù)式，創(chuàng)造了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在本科住院治療的急性化膿性闌尾炎患者200例。均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腸癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男116例，女84例，年齡14～68歲，平均（35±12.6）歲。臨床表現(xiàn)以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛不適為主要癥狀。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為急性化膿性闌尾炎。均排除對(duì)頭孢及青霉素過(guò)敏患者。將200例患者按手術(shù)方式及是否服用中藥治療分腹腔鏡手術(shù)組、腹腔鏡聯(lián)合中藥組、傳統(tǒng)手術(shù)組及傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合中藥組，每組50例。各組患者性別、年齡及臨床表現(xiàn)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組：在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行三孔法闌尾切除術(shù)，術(shù)前均無(wú)須留置胃管及尿管。在臍孔上緣作長(zhǎng)約10 mm弧形切口，用巾鉗提起兩側(cè)腹壁，進(jìn)氣腹針建立氣腹1.33～1.73 kPa，拔針后置入10 mm戳卡，置入腹腔鏡。全面觀察腹腔情況，大致確定回盲部位置，并排除腸管穿刺損傷。腹腔鏡直視下，在臍與左側(cè)髂前上嵴連線中點(diǎn)處作10 mm切口，置入10 mm戳卡作為主操作孔。于下腹部正中恥骨聯(lián)合上方約5 cm處作5 mm切口，置入5 mm戳卡作為副操作孔?；颊呷☆^低足高位，身體向左側(cè)傾斜20°～30°，顯露回盲部，沿結(jié)腸袋尋找闌尾，如有粘連可用分離鉗電鉤分離，在副操作孔處用抓鉗提起闌尾，保持一定張力，將闌尾系膜、闌尾根部及盲腸充分顯露，用電鉤分離出闌尾動(dòng)脈后行鈦夾夾閉，緊貼闌尾壁用電鉤切斷系膜至闌尾根部。在闌尾與盲腸交界處用分離鉗輕夾闌尾根部，以擠開(kāi)該部位可能存在的糞石，再用絲線雙重結(jié)扎闌尾根部，在距結(jié)扎線3 mm處遠(yuǎn)端剪斷闌尾，用電鉤燒灼闌尾殘端，不作荷包包埋，用抓鉗將標(biāo)本袋從主操作孔置入腹腔內(nèi)將闌尾放入標(biāo)本袋中一起從腹腔內(nèi)取出。腹腔內(nèi)膿液不多時(shí)，用小紗布條拭凈；如膿液量多，先用吸引器吸凈膿液，再用生理鹽水反復(fù)沖洗后吸凈。所有患者均于盆腔最低處置引流管經(jīng)5 mm戳孔處引出體外接引流袋。

傳統(tǒng)手術(shù)組：均行連續(xù)硬膜外麻醉，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法切除闌尾并放置腹腔引流管于盆腔最低處。

1.3 術(shù)后處理及中藥治療

所有患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染（頭孢曲松鈉4 g加入0.9%氯化鈉溶液250 mL中靜脈滴注，1次·d-1；甲硝唑100 mL靜脈滴注，2次·d-1。連用5 d）治療、液體能量補(bǔ)充（復(fù)方氨基酸）及對(duì)癥治療（液體1500～2500 mL·d-1，加維生素K類、維生素C、10%氯化鉀等）。

傳統(tǒng)聯(lián)合中藥組及腹腔鏡聯(lián)合中藥組術(shù)后第2天口服大黃牡丹湯（大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝等）100 mL，2次·d-1，連用5 d。

1.4 觀察項(xiàng)目

術(shù)后嚴(yán)密觀察各組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、腹腔引流管引流量等的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

4組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)病例，無(wú)切口感染發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)組及腹腔鏡聯(lián)合中藥組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組及傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合中藥組明顯降低，術(shù)后肛門排氣、體溫恢復(fù)正常，住院時(shí)間、出血量及切口感染明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組及傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合中藥組（均P＜0.05）。4組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。

表1 4組患者治療各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 腹腔鏡技術(shù)

傳統(tǒng)的經(jīng)腹闌尾切除術(shù)（OA）已是成熟、經(jīng)典的手術(shù)方式，是最小的手術(shù)［4］，只需要1個(gè)小切口，稍加肌肉分離即可完成，長(zhǎng)度也只比腹腔鏡Trocar切口總和稍大。但文獻(xiàn)［5］報(bào)道，0A的切口感染率約為7%，化膿性或壞疽性闌尾炎及體形肥胖者OA切口感染率甚至高達(dá)91%，0A術(shù)后腸粘連發(fā)生率達(dá)70%～90%［6］。本組資料顯示，LA除費(fèi)用比OA略高外，其他方面的優(yōu)勢(shì)是OA無(wú)法比擬的。

腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，推動(dòng)了外科手術(shù)向微創(chuàng)和美容的方向發(fā)展。近年來(lái)，學(xué)者們注意到腹腔鏡闌尾手術(shù)瘢痕小，闌尾炎手術(shù)多采用腹腔鏡手術(shù)以期達(dá)到更加微創(chuàng)和美觀的效果［7］。LA手術(shù)具有其他腹腔鏡手術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、疼痛輕、對(duì)腹腔干擾小、術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥少；LA手術(shù)視野開(kāi)闊、術(shù)中靈活機(jī)動(dòng)，更重要的是，可以不增加切口情況下同時(shí)處理合并癥，能較好地避免術(shù)后腸粘連、切口感染等并發(fā)癥［8-9］。LA手術(shù)還具有診斷及治療的雙重功能。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)由于受切口限制不能較全面地探查腹腔臟器。LA則可全面探查腹腔，尋找異位闌尾，作為檢查手段，能早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他合并的病變；對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病變不需要延長(zhǎng)切口，僅多個(gè)穿刺孔即可完成病變的處理；術(shù)中直視下進(jìn)行探查，可降低闌尾炎的誤診率及誤切率；LA手術(shù)能在直視下抽吸腹腔及盆腔積膿、積液，減少術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生，術(shù)后標(biāo)本由trocar內(nèi)取出或經(jīng)標(biāo)本袋取出，避免污染切口，減少切口感染率；肥胖患者不用延長(zhǎng)切口即可完成手術(shù)，減少了手術(shù)難度，對(duì)于老年人、兒童、育齡婦女等較難診斷的人群有診斷及治療價(jià)值。

3.2 中醫(yī)中藥治療

腸癰，出自《素問(wèn)·厥論》，為癰疽之發(fā)于腸部者。對(duì)其病因，古代醫(yī)家早有論述，如《外科正宗》卷三言：“腸癰者，皆濕熱瘀血流于小腸而成也。由來(lái)有三：男子暴急奔走，以致腸胃?jìng)魉筒荒苁胬瑪⊙獫釟廑斩舳烧咭灰?；婦人產(chǎn)后，體虛多臥，未經(jīng)起坐，又或坐草（胎產(chǎn)）艱難，用力太過(guò)，育后失逐敗瘀，以致敗血停積腸胃，結(jié)滯而成者二也；饑飽勞傷，擔(dān)負(fù)重物，致傷腸胃，又或醉飽房勞，過(guò)傷精力，或生冷并進(jìn)，……氣血凝滯而成者三也”［10］?？梢?jiàn)本病多由進(jìn)食不當(dāng)，以致脾胃受損，胃腸傳導(dǎo)不利或因飽食后運(yùn)動(dòng)、便秘，以致腸腑氣機(jī)壅塞；血絡(luò)瘀滯，郁而化熱，瘀熱互結(jié)，導(dǎo)致血敗肉腐而成癰膿，這完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于闌尾炎的病因認(rèn)識(shí)，也和臨床觀察結(jié)果相符合。在治療上，《金匱要略》言：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋、小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹皮湯主之”［11］大黃牡丹湯，由大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝組成，功能瀉熱破瘀、散結(jié)消腫。其中大黃、芒硝瀉熱通便；桃仁、冬瓜仁活血化瘀、散結(jié)消腫，兼能潤(rùn)腸通便；牡丹皮清熱涼血兼能活血化瘀。全方瀉熱通便能減低腸管內(nèi)壓，活血涼血能改善腸管血運(yùn)和微循環(huán)，散結(jié)消腫能消除炎癥。完全符合通過(guò)腸道減壓和改善血運(yùn)來(lái)最終消除闌尾炎癥的設(shè)想。從本研究結(jié)果來(lái)看，聯(lián)合中藥組的治療效均好于單純手術(shù)組的治療效果。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥治療急性化膿性闌尾炎療效是確切的。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療化膿性闌尾炎有諸多的優(yōu)勢(shì)：減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生、緩解醫(yī)患之間矛盾等。

［1］吳在德,吳肇漢,安洪.外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:570.

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