羅來斌，黃湖南，鄭馬亮，邱衛(wèi)明

（中國人民解放軍第184醫(yī)院a.消化外科；b.消化內(nèi)科；c.普外科，江西 鷹潭 335000）

LUO Lai-bina,HUANG Hu-nana,ZHENG Ma-liangb,QIU Wei-mingc

（a.Department of Digestive Surgery;b.Department of Gastroenterology;c.Department of General Surgery,the 184th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army,Yingtan 335000,China）

胃癌不僅是我國常見的惡性腫瘤，而且在全世界人口的死亡原因中仍占主導(dǎo)地位。近年來由于胃鏡檢查及病理活檢技術(shù)的迅速進(jìn)步，早期胃癌的檢出率逐漸增加［1-2］。早期胃癌是定義為腫瘤位于黏膜或黏膜下層，伴有或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，手術(shù)根治切除率和術(shù)后生存率均顯著高于進(jìn)展期胃癌，故其手術(shù)預(yù)后相對(duì)更好［3］。雖然大量研究證實(shí)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的重要因素，術(shù)中淋巴結(jié)清掃亦可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但清掃過度往往可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量降低［4-5］。因此，對(duì)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的研究，既有利于預(yù)測其發(fā)生，對(duì)于胃癌患者術(shù)后選擇合理的治療方案也具有一定指導(dǎo)意義。本研究通過對(duì)中國人民解放軍第184醫(yī)院2005年1月至2011年12月收治的215例早期胃癌患者的臨床和病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集本院收治的早期胃癌患者215例，男115例，女100例，年齡35～81歲，平均（56.3±24.1）歲。根據(jù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果而確診，將215例患者按有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（36例）和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（179例）。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

1.2 方法

以患者的臨床和病理資料為診斷依據(jù)，包括性別、年齡、文化程度，腫瘤部位、最大直徑、類型、分化程度、浸潤深度及幽門螺桿菌（Hp）感染等情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量分析先進(jìn)行單因素分析，采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤類型、分化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；腫瘤浸潤深度、腫瘤最大直徑和Hp感染2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素回歸分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素：腫瘤直徑（以腫瘤最大直徑≥3 cm作為進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析的一個(gè)參數(shù)進(jìn)行研究）、腫瘤浸潤深度等高危因素做為自變量，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做為應(yīng)變量，引入Logistic多因素回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：腫瘤浸潤深度與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病有關(guān)（OR=3.103，95%CI：1.495～6.609）。見表2。

表1 2組患者危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果的比較 n=215

表2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic分析結(jié)果 n=215

3 討論

早期胃癌手術(shù)的效果較好，預(yù)后亦很好，大多數(shù)患者可以有較長的無病生存期［6］。早期胃癌術(shù)后生存期影響因素的研究很多，如Ji等［7］對(duì)1370例行手術(shù)切除的早期胃癌患者的回顧性研究顯示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，l～3枚、4～6枚、6枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的10年生存率分別為92%、82%、73%和27%。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)清掃可明顯降低10年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直被公認(rèn)為是影響胃癌預(yù)后的重要的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。亦有研究［8］證實(shí)，對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者，如果盲目地進(jìn)行廣泛的淋巴結(jié)清掃，可能會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，不但不能延長無病生存期，可能因手術(shù)范圍擴(kuò)大而降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，所以對(duì)于早期胃癌患者合理術(shù)式的選擇往往取決于術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的精準(zhǔn)評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示：215例早期胃癌患者中腫瘤直徑的大小、浸潤深度、Hp感染與腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著關(guān)系，腫瘤直徑≥3 cm、浸潤至黏膜下層和Hp陽性感染的早期胃癌患者易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多因素Logsitic回歸分析的結(jié)果表明：浸潤深度是造成早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度的相對(duì)危險(xiǎn)性最大，腫瘤浸潤至黏膜下層所發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性是腫瘤局限于黏膜層內(nèi)的3.103倍。究其原因可能同胃壁黏膜下層含有豐富的毛細(xì)淋巴管有關(guān)，當(dāng)腫瘤浸潤至該處時(shí)容易侵犯淋巴管，從而發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使患者喪失手術(shù)治療的良機(jī)，影響其預(yù)后。

近些年來，對(duì)早期胃癌的高發(fā)因素研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，Hp感染也是其發(fā)生的高危因素［9-10］。本研究的胃癌患者中Hp陽性率（47.4%）確實(shí)高于人群一般水平，為了進(jìn)一步研究其陽性率與早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在相關(guān)性，經(jīng)多因素回歸分析示：Hp陽性率在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量小的原因，但仍需要大樣本、多中心的臨床研究來證實(shí)，同時(shí)相關(guān)機(jī)制仍需要腫瘤分子及免疫相關(guān)基礎(chǔ)研究來闡明。

本研究表明，胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤所在位置、病理類型無關(guān)，患者有、無脈管浸潤亦無明顯影響，這些提示胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)轉(zhuǎn)移途徑，主要是通過毛細(xì)淋巴管內(nèi)進(jìn)行蔓延，這也是誘發(fā)胃癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素之一。

總之，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)大量病例進(jìn)行回顧性研究是為了了解相關(guān)高危因素對(duì)誘發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。近些年來的研究［11-14］發(fā)現(xiàn)，早期胃癌患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胃組織活檢判斷腫瘤組織學(xué)類型，有條件時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡判斷腫瘤的浸潤深度和腫瘤大小，結(jié)合術(shù)中前哨淋巴結(jié)的綜合分析，對(duì)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)手術(shù)方式具有一定指導(dǎo)意義。早期胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后給予靶向治療可以明顯改善患者的預(yù)后情況；對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較大、浸潤程度較深，可能已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)明確浸潤范圍，達(dá)到徹底的根治性淋巴結(jié)清掃，避免腫瘤細(xì)胞通過淋巴組織發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。當(dāng)胃癌患者存在一系列誘發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高發(fā)因素，而術(shù)后病理未給予相關(guān)提示時(shí)，術(shù)后應(yīng)采取更為積極的輔助治療措施，往往可以明顯提高胃癌患者的無病生存期［15］。筆者下一步的研究方向是積極尋找早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)分子標(biāo)志物，以便更好地應(yīng)用于臨床，改善患者的預(yù)后。

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