鐘修慶，吳國忠，覃 知

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院外四科，廣東 湛江 524002）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率逐年上升，具有極高的死亡率。手術(shù)仍是直腸癌的主要治療手段之一，隨著全直腸系膜切除術(shù)（TME）和雙吻合技術(shù)的推廣應用，直腸癌患者術(shù)后生存率得到了顯著的改善。但是直腸前切除以及結(jié)腸直腸直接吻合術(shù)常常伴隨著術(shù)后肛門功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。筆者對低位直腸癌患者在低位直腸癌保肛術(shù)中采用結(jié)腸J型貯袋進行處理，獲得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2011年6月至2012年1月廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院診治的直腸癌患者60例，所有患者均經(jīng)病理組織學檢驗證實，并排除腫瘤直徑大于5 cm、肛門括約肌受累及伴有轉(zhuǎn)移者。將60例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組30例，男16例，女14例，年齡48～75歲，平均（64.20±2.23）歲，TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期17例、Ⅲ期6例，距齒狀線距離3～6 cm，平均（5.26±1.21）cm；對照組30例，男17例，女13例，年齡45～73歲，平均（64.46±2.43）歲，TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期16例、Ⅲ期6例，距齒狀線距離3～6 cm，平均（5.46±1.24）cm。2組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進行積極的術(shù)前準備，患者采用全身麻醉，取截石位，按TME手術(shù)原則行直腸癌前切除術(shù)，保留盆腔的自主神經(jīng)功能，完全游離直腸，距腫瘤下方3 cm或更遠處橫斷直腸，切除病變組織。對照組患者采取直吻術(shù)式，荷包縫合患者直腸殘端，也可使用閉合器將近端乙狀結(jié)腸斷端與遠端直腸或肛管做端端吻合。觀察組患者采用袋吻術(shù)式，即首先切斷并封閉乙狀結(jié)腸遠端，將其折返成“J”型做側(cè)側(cè)吻合術(shù)，用75 mm的側(cè)側(cè)吻合器制作一長度5～6 cm的J型貯袋，結(jié)腸貯袋-直腸吻合采用線型縫合器及管型吻合器完成雙吻合。

1.3 觀察指標與評定標準

術(shù)后6個月觀察2組患者每日排便次數(shù)、大便失禁頻次、排氣與排便感等情況，評估患者的術(shù)后肛門功能。術(shù)后肛門功能評定標準按徐忠法等［2］提出的肛門控制力、便意感、排便感覺、排便次數(shù)和排便時間5項指標進行功能評價（良為2分，可為1分，差為0分），綜合評定9～10分為優(yōu)，7～8分為良，5～6分為一般，＜4分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組患者排便功能比較見表1。術(shù)后肛門功能：觀察組優(yōu)16例，良12例，一般1例，差1例，優(yōu)良率93.33%；對照組優(yōu)9例，良11例，一般6例，差4例，優(yōu)良率66.67%；觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者排便功能比較

3 討論

近年來隨著老齡化的社會進展及人們飲食習慣的改變，我國的大腸癌發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計大腸癌在上海已上升為各種惡性腫瘤的第二位，其中直腸癌占50%，低位直腸癌高達70%［1］。Miles手術(shù)是20世紀90年代以前治療中低位直腸癌的金標準術(shù)式，但該術(shù)式治療后直腸癌后患者5年生存率僅50%左右，局部復發(fā)率也高達35%～40%［1］。因此，探索新的術(shù)式以提高直腸癌的外科療效成了眾多學者努力的目標。目前，TME在臨床得到普遍認可及推廣，尤其是結(jié)腸J型貯袋及直腸雙吻合器的應用使得手術(shù)治療效果日趨提高，患者的生存質(zhì)量得到明顯的改善。

筆者對結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌保肛術(shù)中應用效果做了系統(tǒng)研究，結(jié)果顯示觀察組患者排便次數(shù)、大便失禁次數(shù)、便秘人數(shù)、排便排氣感障礙及排便不盡感明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），肛門功能評估優(yōu)良率明顯高于對照組，提示結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌保肛術(shù)中應用效果顯著。結(jié)腸貯袋法早在1986年由Lazorthes和Parc等首次發(fā)明并應用到臨床，之后該技術(shù)得到不斷改進和推廣，目前該技術(shù)在直腸癌保肛術(shù)后肛門直腸功能低下者及前切除術(shù)后綜合征高?；颊咧袘米顬槠毡?。出現(xiàn)肛門直腸功能低下及前切除術(shù)后綜合征主要有2個原因，其一是因為寬大的直腸壺腹切除后導致新建直腸的容量明顯下降，其二是由于術(shù)中游離直腸刺激及術(shù)后炎癥反應導致新建直腸的順應性明顯下降，而J型結(jié)腸貯袋既可增加新建直腸的容積，還可利用結(jié)腸貯袋的動力特點來改善患者術(shù)后的肛門直腸功能低下［3］，故在解決以上問題中作用顯著。吻合口距肛緣的長度與術(shù)后肛門直腸功能的關(guān)系密切，吻合口與肛緣距離越近則新建直腸控便能力愈低，肛門失禁的發(fā)生率也愈高，因此目前結(jié)腸貯袋主要適用于吻合口小于4 cm的低位直腸癌，需要注意若患者盆腔腫瘤受到明顯浸潤或肛門括約肌受到侵犯及伴有遠處轉(zhuǎn)移者屬于結(jié)腸貯袋的相對禁忌證。排空障礙及吻合瘺是結(jié)腸貯袋的主要并發(fā)癥，筆者認為術(shù)中應注意結(jié)腸貯袋制作時避免其過長、過寬，可有效防止排空障礙，而對于結(jié)腸過短存在制作受限者可松解結(jié)腸脾曲以確保足夠的結(jié)腸袋容積；縫合時張力要適中，避免吻合口張力過大，貯袋制作完成后要確保其充分的血液供應，可有效避免吻合口瘺的形成［4］；術(shù)中直腸遠端斷端應快速進行病理檢驗以確保徹底切除癌腫，另外術(shù)前充分評估肥胖患者手術(shù)的難度以及術(shù)后的充分引流對確保順利完成手術(shù)及改善預后均具有重要意義。值得注意的是有研究［4］提示結(jié)腸J型貯袋術(shù)僅在術(shù)后近期內(nèi)改善低位直腸癌保肛術(shù)后肛門直腸功能，而遠期療效較直吻手術(shù)無明顯優(yōu)勢，筆者將在后續(xù)的研究中做深入探討?？傊?，結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌保肛術(shù)中的近期應用效果明確，值得應用。

［1］鄧兵，徐永強，羅由平.直腸癌低前位切除結(jié)腸J型貯袋吻合術(shù)對肛門功能的影響［J］.浙江臨床醫(yī)學，2010，12（11）：1177-1179.

［2］徐忠法，左文述，劉奇，等.現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學［M］.濟南：山東科學技術(shù)出版社，1993：258－260.

［3］潘建海，溫麗，陸穎彪，等.結(jié)腸J型貯袋在低位直腸癌吻合器保肛術(shù)中的應用［J］.臨床醫(yī)學，2011，24（7）:75-76.

［4］傅傳剛，丁健華.結(jié)腸貯袋在直腸癌保肛手術(shù)中的應用［J］.腫瘤學雜志，2006，12（1）：34-37.