劉民強(qiáng)，馬明飛，王艷麗，何俊永，石浩文，何仁亮

（深圳市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518112）

隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的進(jìn)步，合并HIV感染行手術(shù)治療者有逐年增加趨勢(shì)［1-2］。由于HIV感染患者常合并多種感染，機(jī)體免疫功能下降，對(duì)各種傷害性刺激耐受較差，對(duì)此類患者目前尚無特定的麻醉藥物及方法。本研究就不同麻醉方式對(duì)此類患者圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的影響進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月至2012年8月深圳市第三人民醫(yī)院共收治HIV感染患者870例，因合并癥需手術(shù)治療87例。按納入條件剔除后統(tǒng)計(jì)病例為79例，男60例，女19例，年齡22～64歲，病程1d～7年余，ASAⅠ—Ⅲ級(jí)，其中頭頸部手術(shù)20例，脊柱手術(shù)4例，四肢手術(shù)8例，胸腹部手術(shù)12例，肛周手術(shù)16例，婦科手術(shù)11例，腔鏡手術(shù)8例。根據(jù)患者病情及手術(shù)方式選擇全身麻醉（A組）、局部麻醉（含局部浸潤(rùn)麻醉及外周神經(jīng)阻滯，B組）和腰硬聯(lián)合麻醉（C組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)深圳市疾控中心檢測(cè)，確診HIV陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲，術(shù)前合并重要器官功能代償不全、血紅蛋白（Hb）＜100 g·L－1及凝血功能障礙。

1.2 麻醉方法

所有患者均于麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。A組麻醉用藥選擇咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨及七氟烷；B組采用1%利多卡因及0.375%羅哌卡因；C組于咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)下實(shí)施0.5%布比卡因腰麻及0.5%羅哌卡因硬膜外輸注；B、C組患者術(shù)中常規(guī)吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、切皮時(shí)（T2）及術(shù)畢（T3）各時(shí)點(diǎn)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）及病程、麻醉時(shí)間、術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)切口類型和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患者手術(shù)方式無可比性。組間手術(shù)切口類別、性別、年齡、體質(zhì)量及病程長(zhǎng)短差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較其余2組高，ASA分級(jí)較其余2組低（P＜0.01）。B組麻醉時(shí)間較短，與A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

3組術(shù)后均無低血壓、低氧血癥、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生。B組術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，與其余2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 圍術(shù)期生命體征

與T0相比：A組T1、T2時(shí)點(diǎn)MAP降低，T1－T3時(shí)點(diǎn)SpO2升高；B組T1－T3時(shí)點(diǎn)HR增快，T3時(shí)點(diǎn)MAP升高，T2時(shí)點(diǎn)SpO2升高；C組T1時(shí)點(diǎn)HR增快、MAP降低，T2時(shí)點(diǎn)SpO2升高（P<0.05或P<0.01）。與A組比較：B組T1－T3時(shí)點(diǎn)HR較快、MAP較高、SpO2較低；C組HRT1時(shí)點(diǎn)較快、T3時(shí)點(diǎn)較慢，T1－T3時(shí)點(diǎn)SpO2較低（P<0.05或P<0.01）。與C組比較：B組T2、T3時(shí)點(diǎn)HR較快，T1－T3時(shí)點(diǎn)MAP較高、SpO2較低（P<0.05或P<0.01）（表3）。

表3 3組患者圍術(shù)期生命體征的比較

3 討論

圍術(shù)期傷害性刺激可激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌及代謝改變，由于HIV感染患者常合并免疫缺陷及多重感染，圍術(shù)期易產(chǎn)生各種生理功能紊亂，重要系統(tǒng)不良事件發(fā)生率較高［2-3］。恰當(dāng)?shù)穆樽硖幚砜蓽p輕應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)順利進(jìn)行及疾病康復(fù)提供重要保障。

患者的一般情況、手術(shù)類型、麻醉方式及圍術(shù)期并發(fā)癥等可影響術(shù)后恢復(fù)。全身麻醉對(duì)免疫系統(tǒng)具有抑制作用，由于HIV感染患者常合并免疫功能受損，加上部分臨床常用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物與全身麻醉藥物作用相關(guān)，如蛋白酶抑制劑可影響阿片類、苯二氮卓類及非甾體類藥物的代謝［2］，致使該麻醉方式用于HIV感染者的安全性一度受到質(zhì)疑。但Costa等［1］在一項(xiàng)全身麻醉患者接受肝移植手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)HIV感染患者與一般患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，康復(fù)時(shí)間相當(dāng)。故該麻醉方式同樣適用于一般手術(shù)麻醉患者。HIV是一種嗜CD4+T淋巴細(xì)胞病毒，目前臨床常以CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)評(píng)估HIV感染者的免疫功能。由于HIV陽性患者行手術(shù)治療前常伴有免疫功能低下，甚至合并多種機(jī)會(huì)性感染，目前不少麻醉醫(yī)師認(rèn)為行外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉有可能將感染源帶至神經(jīng)系統(tǒng)，加速疾病進(jìn)展，但相關(guān)研究表明HIV亦為嗜神經(jīng)細(xì)胞病毒，上述麻醉方法并不增加術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［4-6］。故研究中3種麻醉方法均安全可行。本研究結(jié)果顯示，3組患者病程相當(dāng)，手術(shù)切口類別無明顯差異，但組間手術(shù)方式差異較大，麻醉并發(fā)癥的比較重點(diǎn)在于3種麻醉方式共有合并癥。本研究觀察到全身麻醉組及腰硬聯(lián)合組術(shù)后發(fā)熱例數(shù)較多，考慮與局部麻醉組手術(shù)方式相對(duì)較簡(jiǎn)單及麻醉時(shí)間較短有關(guān)。腰硬聯(lián)合組ASA評(píng)級(jí)較低，術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，免疫系統(tǒng)功能相對(duì)較完善，但3組術(shù)后均未見合并重要系統(tǒng)功能不全及感染病例，表明上述指標(biāo)的高低并不明顯影響術(shù)后重要器官功能及感染風(fēng)險(xiǎn)，但須進(jìn)一步完善不同麻醉方式對(duì)HIV陽性患者術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較，以指導(dǎo)術(shù)后抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。局部麻醉組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較低，表明該麻醉方法對(duì)機(jī)體正常生理功能干擾較小，有利于疾病恢復(fù)。鑒于組間手術(shù)類型的差異，尚須進(jìn)一步針對(duì)相同或相似手術(shù)進(jìn)行不同麻醉方法的研究。

全身麻醉可抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，在中樞水平阻斷傷害性沖動(dòng)下傳。局部麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉可分別在外周神經(jīng)末梢和脊髓水平阻斷傷害性刺激信號(hào)向高級(jí)中樞的傳導(dǎo)，抑制阻滯區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，防治自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)［7］。由于上述3種麻醉方式作用機(jī)制不同，對(duì)機(jī)體的影響可存在一定差異。本研究觀察到全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生一過性血壓下降，考慮為麻醉后血管擴(kuò)張所致，后組因麻醉平面以下交感神經(jīng)被阻滯，血管擴(kuò)張更明顯，故伴有反射性心率代償性增快。局部麻醉通常難于完全阻滯本體感覺，加上患者清醒狀態(tài)下容易產(chǎn)生緊張情緒，甚至發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，影響持續(xù)吸氧，故圍術(shù)期血壓、心率相對(duì)維持于較高水平，脈搏血氧飽和度則偏低。

綜上所述，全身麻醉、局部麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉均可安全用于HIV感染患者。全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉圍術(shù)期生命體征較平穩(wěn)，局部麻醉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但尚須進(jìn)一步完善不同麻醉方式對(duì)HIV感染者圍術(shù)期CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及相同或相似手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響。

［1］Costa M G,Pompei L,Chiarandini P,et al.Perioperative considerations in HIV-infected liver transplanted patients［J］.Transplant Proc,2009,41（4）:1249-1252.

［2］Bornard L，Blay M，Roger P M，et al.Anaesthesia for HIVinfected patients［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2011，30（6）:501-511.

［3］Grabowski J E，Talamini M A.Physiological effects of pneumoperitoneum［J］.J Gastrointest Surg，2009，13:1009-1016.

［4］Rigopoulos D，Gregoriou S，Paparizos V，et al.AIDS in pregnancy,part II：Treatment in the era of highly active antiretroviral therapy and management of obstetric,anesthetic，and pediatric issues［J］.Skinmed，2007，6（2）：79-84.

［5］Leelanukrom R.Anaesthetic considerations of the HIVinfected patients［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2009，22（3）：412-418.

［6］Krugova L V，Vartanov V I，Vartanova I V，et al.Anaesthesia and intensive care characteristics in HIV-infected pregnant patients receiving the antiretroviral therapy［J］.Anesteziol Reanimatol，2010，11（6）:32-36.

［7］劉民強(qiáng),李鳳仙,劉中杰,等.不同麻醉方式用于老年患者腹腔鏡乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27（9）：464-466.