李經(jīng)堂，湯曉正，嚴 亮，熊 龍，曾建華

（江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006）

腰椎退行性疾病是嚴重影響患者生活質(zhì)量的常見病患，其中以腰椎間盤突出、椎管狹窄和節(jié)段性不穩(wěn)最為常見。80%的患者采用保守治療即可獲得較好的臨床效果，對于保守治療效果不佳的患者多需要手術(shù)治療，后路腰椎椎間融合（PLIF）聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定是治療腰椎退行性疾病的重要手段,它既可以有效地恢復椎間隙高度及腰椎的前凸弧度，又可以使脊柱前柱獲得有效的支撐，使椎管及神經(jīng)根獲得減壓。但傳統(tǒng)經(jīng)典椎間融合及雙側(cè)椎弓根固定術(shù)會進一步加重鄰近節(jié)段的退變，使醫(yī)源性融合疾病的發(fā)病率增加，同時存在融合內(nèi)置物失敗及假關(guān)節(jié)形成等一系列并發(fā)癥［1］。江西省人民醫(yī)院骨科2010年1月至2011年6月采用后路椎體間融合聯(lián)合單、雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療47例腰椎退行性疾病，對資料完整的43例進行研究，探討PLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根內(nèi)固定在腰椎退行性疾患中應(yīng)用的可行性，并與PLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根螺釘固定進行比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料

將43例腰椎退行性疾病患者根據(jù)手術(shù)方式不同，分為2組：A組16例采用PLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，其中男9例，女7例，年齡38～70歲，平均52歲，腰椎間盤突出癥5例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄7例，腰椎間盤突出伴腰椎失穩(wěn)3例，盤源性腰痛1例，病變累及L3-43例，L4-57例，L5-S16例；B組27例采用PLIF聯(lián)合雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療，其中男15例，女12例，年齡40～72歲，平均56.8歲，腰椎間盤突出癥9例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄11例，腰椎間盤突出伴失穩(wěn)7例，病變累及L3-45例，L4-513例，L5-S19例。入選標準：1）下腰椎（腰3、4及以下）單節(jié)段病變；2）有典型的反復腰痛和一側(cè)的坐骨神經(jīng)放射痛或典型的神經(jīng)原性跛行等臨床癥狀，經(jīng)正規(guī)保守治療6個月以上無效；3）影像學表現(xiàn)以退變?yōu)橹?，伴或不伴失穩(wěn)，病變椎間隙高度下降，椎間盤向四周膨出，腰椎間盤突出伴椎管狹窄，影像學檢查與臨床癥狀吻合；4）無明顯骨質(zhì)疏松；5）腰椎無明顯畸形，椎板發(fā)育良好；6）患者對治療方式知情同意。排除標準：急性感染、重度骨質(zhì)疏松、重度椎管狹窄、凝血功能障礙、惡性腫瘤、結(jié)核，以及重度肥胖、脊柱畸形、從事重體力勞動者。2組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

患者術(shù)前均行腰椎CT及MRI檢查，明確椎間盤突出及椎管狹窄的部位及程度以及硬膜囊或神經(jīng)根受壓的程度，攝腰椎過屈過伸位X線片判斷腰椎的穩(wěn)定性（過伸過屈側(cè)位片上椎間角變化≥10°或椎體位移≥4 mm，即可診斷為腰椎不穩(wěn)），椎間高度及增生退變情況。

1.2 手術(shù)方法

選擇全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，適度屈髖屈膝，術(shù)前定位標記，后正中入路。A組單側(cè)顯露癥狀側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，C臂機定位后，采用人字嵴法單側(cè)置入椎弓根螺釘，切除部分椎板及上位椎的下關(guān)節(jié)突和下位椎上關(guān)節(jié)突的內(nèi)部，切除黃韌帶，并徹底顯露該側(cè)的硬膜，解除神經(jīng)根的壓迫及粘連，套上預彎好單棒，撐開椎間隙保護神經(jīng)根后，尖刀切開纖維環(huán)，摘除椎間盤組織，絞刀、刮刀處理上下軟骨板，保留骨性終板完整，將椎間融合器試模逐級伸入椎間隙并恢復椎間隙合適高度，將減壓的自體骨修剪成小顆粒取部分直接植入椎間隙，其余用于填滿椎間融合器，再將填滿碎骨顆粒的椎間融合器斜形植入椎間隙中，輕輕打擊后使融合器植入合適深度，透視確定位置合適后，連接桿加壓固定，放置引流管1根。B組剝離雙側(cè)豎脊肌，C型臂機透視定位下行雙側(cè)椎弓根鉆孔螺釘置入，癥狀側(cè)減壓融合與A組一致，再安裝兩側(cè)連接棒之間的橫連接，手術(shù)操作均由同組醫(yī)師完成，所用固定材料為國產(chǎn)鈦合金椎弓根螺釘固定器及PEEK融合器系統(tǒng)。

1.3 術(shù)后處理

24～48 h后拔除引流管，常規(guī)使用抗生素1～3 d，小劑量激素、脫水、保護胃黏膜并臥床休息等處理。術(shù)后第2-3天即可在腰圍保護下在床上軸向翻身，建議2組臥床時間3周，3周后在支具保護下下地活動，指導腰背肌功能鍛煉；3個月內(nèi)避免過度彎腰及負重，術(shù)后每月常規(guī)X線攝片檢查（包括腰椎正側(cè)位片及動態(tài)側(cè)位片），部分患者行CT檢查，進一步明確椎間融合器位置和融合情況，證實融合后摘除腰部支具。

1.4 療效評價

1）臨床評估：臨床功能評定按JOA評分系統(tǒng)和疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評分［2］。JOA療效判定標準：治后評分改善率=［（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）］×100%，改善率為100%為治愈，＞60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效。VAS是對患者腰背部疼痛和下肢疼痛進行的評價，0～10分，0分為無痛，10分為劇烈難忍的疼痛。觀察2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后療效，比較2組患者上述參數(shù)間的差異。

2）放射影像學評估：根據(jù)Suk等［3］植骨愈合標準。植入物與宿主骨之間有連續(xù)骨小梁被認為獲得骨融合；牢固骨融合是有連續(xù)骨小梁和過伸過屈位活動角度＜4°；可能的骨融合是當骨小梁連接可疑時，過伸過屈位活動角度＜4°；不融合是指雙側(cè)存在可見的縫隙，植入骨塌陷，過伸過屈位活動角度＞4°。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組患者均獲得隨訪，A組平均隨訪時間為18.6個月，B組為20.1個月。2組病例術(shù)后1周、末次隨訪JOA、VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組比較，術(shù)前、末次隨訪時JOA、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1周JOA、VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。2組手術(shù)時間、出血量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），融合率、手術(shù)優(yōu)良率、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后JOA和VAS評分比較 ,分

表2 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和融合率、優(yōu)良率比較

大多數(shù)腰椎退變性疾病可以保守治療，對于伴有慢性下腰痛和神經(jīng)壓迫癥狀且保守治療無效的腰椎退變性疾病的患者，椎管減壓和脊柱融合是解除疼痛和治療脊柱不穩(wěn)的有效方法。PLIF由Cloward在20世紀50年代早期開始使用并推廣，其優(yōu)點在于其可以在直視下操作神經(jīng)根及硬膜囊，可以較為完全地切除椎間盤組織，其放入的骨塊或融合器支撐恢復椎間隙高度后間接達到增加椎間孔容積，解除了神經(jīng)根壓迫，增強前柱的承重作用［4-5］。行PLIF手術(shù)時常通過雙側(cè)進路植入2個Cage，須廣泛切除雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，但這種廣泛暴露會對腰椎后柱及后外側(cè)的肌肉韌帶復合結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷，容易造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)［6］。若PLIF與椎弓根釘合用則能達到術(shù)后即刻穩(wěn)定性，可獲得更高的融合率［7］。但有研究［8］報道，如果內(nèi)固定堅強過度，在植骨區(qū)易引起應(yīng)力遮擋，這些將導致固定椎體的骨質(zhì)疏松和植骨的吸收。也有學者［9］認為，脊柱融合術(shù)后，鄰近椎體生物力學發(fā)生變化，使關(guān)節(jié)面載荷和椎間盤內(nèi)壓增加及鄰近節(jié)段活動度增加，可導致融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）。Cunningham等［10］通過生物力學試驗觀察尸體腰椎椎間盤內(nèi)壓力變化，發(fā)現(xiàn)后路內(nèi)固定融合術(shù)后鄰近間盤內(nèi)壓可增高達45%以上，考慮由于相鄰節(jié)段椎間盤壓力長時間的增高，造成椎間盤變性，影響相鄰節(jié)段的穩(wěn)定。Rahm等［11］通過研究發(fā)現(xiàn)，鄰近節(jié)段的退變可發(fā)生在融合平面的上、下節(jié)段，但上方鄰近節(jié)段常比下方鄰近節(jié)段更易發(fā)生退變，影像學發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段上方的節(jié)段35%發(fā)生退變。

鑒于雙側(cè)固定融合出現(xiàn)的問題，有學者嘗試采用單側(cè)固定的方式。Fernandez Fairen等［12］通過體外生物力學的研究證實，單側(cè)椎弓根釘固定的強度較雙側(cè)椎弓根釘稍差，但是明顯強于沒有內(nèi)固定者。1991年Goel等［13］從尸體標本研究指出相比雙側(cè)堅強固定，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定強度有所減弱，可以減少融合區(qū)的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，利于植骨融合。Suk等［14］于2000年對單側(cè)固定和雙側(cè)固定的療效做了前瞻性的比較研究，結(jié)果表明單側(cè)固定組具有手術(shù)、住院時間短，治療費用低的優(yōu)勢，并且植骨融合率和并發(fā)癥并無增加。Zhao等［15］及Kim等［16］發(fā)現(xiàn)植入單Cage的PLIF技術(shù)較雙Cage更易操作，特別是單側(cè)坐骨神經(jīng)痛的患者只植入單個Cage可避免無癥狀側(cè)的神經(jīng)根反應(yīng)和硬膜損傷，加用椎弓根釘后可提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性。

筆者對單雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合PLIF治療腰椎退變性疾病的近期療效進行比較，結(jié)果表明2種術(shù)式都能明顯緩解患者癥狀，但單側(cè)固定的近期效果更好，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，無須將另一側(cè)椎旁肌肉從椎板剝離，無須破壞棘上、棘間韌帶，極大限度避免過多破壞椎旁組織和對側(cè)小關(guān)節(jié)，維護了脊柱的穩(wěn)定性，大大減少了手術(shù)時間及出血量；且單側(cè)椎弓根螺釘有足夠的生物力學強度來保持椎體間融合。2種方式治療腰椎退性疾病均可取得滿意臨床療效，但前提是手術(shù)指征必須嚴格把握，最佳適應(yīng)征為輕度腰椎單節(jié)段退行性不穩(wěn)合并有單側(cè)神經(jīng)根癥狀者。需要強調(diào)的一點是，2組病例手術(shù)過程中，在Cage放入之前，都需要在椎間隙預植骨，Chiang等［17］對 單Cage和雙Cage的PLIF術(shù) 的生物力學性能進行比較，發(fā)現(xiàn)植入單Cage后椎體與內(nèi)植物的接觸面積相對較小，會導致接觸面壓應(yīng)力的升高，從而增加Cage下沉移動和破裂的風險，也會使相鄰椎間盤的壓應(yīng)力升高，Kim等［16］發(fā)現(xiàn)行單Cage單側(cè)PLIF術(shù)時行椎間預植骨可以大大減小以上情況發(fā)生的機率。

本研究是通過回顧性分析評價得出的結(jié)論，在手術(shù)適應(yīng)證選擇正確的情況下是一種可供臨床選擇的較好術(shù)式，但最終效果觀察還需要更長時間隨訪和更多樣本的研究。

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