陳永發(fā)，楊 文，唐武兵，潘興喜

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海人民醫(yī)院腫瘤科，廣東 佛山 528200）

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位，僅次于乳腺癌，發(fā)病率農(nóng)村地區(qū)高于城市。全世界每年估計有50萬的子宮頸癌新發(fā)病例，其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。由于我國地域廣闊，人口眾多，又以農(nóng)村人口居多，每年大約有新發(fā)病例10萬，約占世界子宮頸癌新發(fā)病總數(shù)的1/5［1］。目前對于不能手術(shù)的宮頸癌患者，主要以放射治療為主的綜合治療。美國組織的大規(guī)模臨床隨機對照實驗結(jié)果顯示，以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療較單純放療能明顯提高無瘤生存率及總體生存率，因此，同時放化療的綜合應(yīng)用是近年來宮頸癌治療的新策略，已經(jīng)成為中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療［2］。子宮頸癌的放射治療包括腔內(nèi)后裝治療和體外照射，兩者有機配合是宮頸癌放療成功的關(guān)鍵，也是目前國內(nèi)外公認(rèn)的宮頸癌放療原則［3］。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2006年1月至2008年12月，南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海人民醫(yī)院腫瘤科收治接受放射治療的子宮頸癌患者158例，均經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，年齡32～73歲，平均58歲，病程1～18個月，平均9個月。按國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］分期，均為Ⅱb～Ⅳa期的患者。將158例患者按治療的時間分為2組：2006年1月至2007年6月，行外照射為30戈瑞（GY）/15 F后中間擋鉛的患者為擋鉛組（86例）；2007年7月至2008年12月，行外 照射DT50 GY/25 F中間無擋鉛的患者為無擋鉛組（72例）。2組年齡、臨床分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 化學(xué)治療

2組患者均在放射治療開始行TP［紫杉醇（TAX）135 mg·m-2+順鉑（DDP）50 mg·m-2］方案化療，3周重復(fù)1次，共4個周期。

1.2.2 放射治療

所有病例均采用高劑量率192 Ir后裝腔內(nèi)治療和Varian 2300EX直線加速器的6MV-X線外照射聯(lián)合治療方案，外照射均在模擬定位機下定位，上界于第4腰椎下緣，下界至恥骨聯(lián)合上緣下4～6 cm，外側(cè)界至真骨盆外1～2 cm，面積為14～16 cm×16～19 cm。2組A點總劑量為80 GY，B點劑量為50 GY。

后裝治療方法：患者平臥于婦科治療床上，常規(guī)消毒鋪布，尿道和直腸分別插入導(dǎo)尿管并放入金屬標(biāo)志線；窺陰器打開陰道，探測宮腔深度，決定宮腔施源器的放入深度，同時放入宮腔施源器和2個陰道施源器，3管組成一個三角形結(jié)構(gòu)，放入后用無菌紗條填塞固定；在模擬機下了解施源器的位置，并攝取定位片，傳入GENIE后裝治療計劃系統(tǒng)，經(jīng)物理師制定出相應(yīng)的計劃，由計算機自動執(zhí)行計劃任務(wù)。擋鉛組：采用全盆照射30 GY/15次后，前后野中央擋鉛4 cm，至B點劑量DT 50 GY/25次。開始體外照射的同時行腔內(nèi)后裝治療，1次·周-1，A點劑量6～7 GY，共5～6次,總劑量為50 GY。無擋鉛組：全盆照射DT 50 GY/25次，前后野中間無擋鉛，當(dāng)全盆劑量到40 GY/20次時開始行腔內(nèi)后裝治療，1次·周-1，A點劑量為5～6 GY，共5～6次，總劑量為30 GY。

1.3 觀察項目

觀察2組放射性直腸炎、膀胱炎，直腸陰道瘺的發(fā)生情況，以及1、3年生存率及局部復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者1、3年生存率，放射性直腸炎、膀胱炎，陰道直腸瘺，3年局部復(fù)發(fā)率的情況見表1。

表1 2組患者1、3年生存率，放射性直腸炎、膀胱炎、陰道直腸瘺、局部復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

近年來針對提高宮頸癌放射治療療效的研究不少，也取得了可喜的成就，但其總體的生存率提高并不盡人意，中晚期宮頸癌的治療效果迄今仍較差，長期存活率不超過40%，復(fù)發(fā)者的存活率則更低,不超過35%［5］。宮頸癌治療失敗的原因為盆腔局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,盆腔局部復(fù)發(fā)為其主要原因，而盆腔局部復(fù)發(fā)又是放療失敗的主要原因［6-7］。因此，如何提高靶區(qū)設(shè)計的準(zhǔn)確性，提高照射野內(nèi)劑量均勻性，合理銜接內(nèi)外照射，降低盆腔局部復(fù)發(fā)率，延長復(fù)發(fā)時間仍是宮頸癌放射治療中的重點，是提高宮頸癌放射治療療效的關(guān)鍵所在。放射性直腸炎和膀胱炎是子宮頸癌放射治療中最主要的并發(fā)癥，它的出現(xiàn)使治愈率和患者治療后生存質(zhì)量下降。直腸并發(fā)癥的主要相關(guān)因素有直腸受照總劑量、體積和劑量率，其中最重要的因素是受照總劑量［8］。國內(nèi)的多篇文章報道了先全盆腔照射后配合高劑量率192 Ir腔內(nèi)治療宮頸癌療效好,直腸及膀胱的并發(fā)癥發(fā)生率低［9-10］。既往的研究［11-12］認(rèn)為，宮頸癌的患者剛開始治療時，腫瘤組織壓迫或侵犯宮頸管，使宮腔施源器放置較為困難，外照射后再行腔內(nèi)治療，放置施源器時較為方便順利。腫瘤組織縮小后再行腔內(nèi)治療，使放射源至A點實際距離縮短，可提高A點劑量率；先全盆腔外照可以均勻照射宮頸、陰道和盆腔內(nèi)淋巴引流區(qū)域，殺滅照射野內(nèi)亞臨床侵犯灶，縮小宮頸腫瘤的體積，恢復(fù)正常的局部解剖位置，便于陰道及宮腔內(nèi)治療順利進行，增進腔內(nèi)照射的效果。據(jù)研究［13］報道，腔內(nèi)放療時宮頸口外側(cè)2 cm處的劑量可達(dá)實際A點的1.7～8.0倍，直腸或膀胱的實際受量常常超過A點所受的劑量。A點劑量來自體外與腔內(nèi)治療時，有助于治療體積內(nèi)的劑量分布趨向合理，克服A點劑量單獨來源于腔內(nèi)治療極不均勻的缺點，還可減少直腸、膀胱受高劑量內(nèi)照射所致并發(fā)癥的產(chǎn)生。因全盆腔外照后可減少腔內(nèi)治療劑量，腔內(nèi)治療主要是對宮頸腫瘤組織的補量或加量照射，盡量殺死原發(fā)灶腫瘤細(xì)胞。1992年日本學(xué)者報道了全盆腔外照后，腔內(nèi)治療A點劑量達(dá)22 GY時，局部控制率達(dá)50%，A點劑量27 GY時，局部控制率為90%，而A點劑量達(dá)35 GY時，局部控制率無明顯提高，并發(fā)癥卻達(dá)50%［14］。

本研究通過改變傳統(tǒng)宮頸癌體外照射及腔內(nèi)照射劑量權(quán)重分配，在總劑量相同的情況下，增加A點外照射劑量，而減少腔內(nèi)照射劑量，延遲腔內(nèi)后裝治療時間，可以減少放射性直腸炎、膀胱炎的發(fā)生率，提高局部控制率，減少復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率，為子宮頸癌放射治療提供更安全、有效的治療模式。

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