袁記霞，張文玲，鄭 紅，鄧錦波＊

（1 河南大學 神經生物學研究所，河南 開封 475004；2 開封市兒童醫(yī)院，小兒腦癱康復科，河南 開封 475000）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常［1］。由于腦癱臨床表現(xiàn)多樣，表現(xiàn)形式不同［2］，其中，痙攣型為主要的臨床類型［3］。肌肉痙攣可引起患者繼發(fā)性關節(jié)畸形和異常運動模式的出現(xiàn)［4］。腦癱高危兒是指具有腦癱高危病史的患兒，高危因素主要包括早產，低出生體重，宮內感染，妊娠期胎兒理化因素與藥物等損傷，缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemicen cephalopathy，HIE），新生兒期重度黃疸，新生兒期顱內出血等［5］。及早實施系統(tǒng)化早期干預是腦癱康復的關鍵，也是近年來被關注的問題［6］。實施早期干預的方法，目前主要包括運動功能訓練，電治療，藥物治療，必要時作認知功能訓練及針灸治療［7］。運動功能訓練方法，目前被廣泛采用的包括Bobath 法、Vojta 法、引導式教育法等。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年9月至2012年10月在開封市兒童醫(yī)院康復科進行門診及住院治療的67例存在腦性癱瘓高危因素的患兒作為調查研究的對象。納入標準：①出生時有高危因素病史，頭部CT 或者MRI檢查支持診斷者。②有腦損傷的早期臨床表現(xiàn)者。③存在Vojta姿勢反射異常，運動發(fā)育較正常孩子落后，有肌張力改變及異常姿勢者。④開始治療年齡在出生后1～6 mon 者。⑤家長能夠配合并堅持治療3mon 者。排除標準：①開始治療年齡＜1mon或＞6mon 者。②不接受治療者。③癲癇控制不理想者。④臨床表現(xiàn)與腦癱高危兒相似的腦部疾病及遺傳代謝性疾病。⑤患有其他急慢性傳染病者。脫落標準：①中途退出，治療時間不足3mon者。②不合作，不能按計劃進行評估者。

1.2 方法

按開始治療的年齡分為2組，1～3 mon開始進行治療的為超早期組，4～6mon開始進行治療的為早期組。超早期組36例，其中男29例，女7例，高危因素為早產兒17例，缺氧缺血性腦病16例，顱內出血2例，高膽紅素血癥8例，宮內感染2例。早期組31例，其中男23例，女8例，高危因素為早產兒13例，缺氧缺血性腦病14例，顱內出血2例，高膽紅素血癥7例，宮內感染1例。2組患者中部分病例具有兩種或兩種以上高危因素的情況。2組一般情況比較（見表1），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。運動訓練方法為早期干預訓練方法，由物理治療師根據(jù)患兒運動發(fā)育水平、肌張力和姿勢異常情況制定，按照評估－干預－再評估的方法進行。2組均采用Bobath和Vojta 相結合的運動療法，訓練1d2 次，每次0.5h。Bobath技術以抑制異常運動模式，促通正常運動模式為原則，具體方法為頭部控制，翻身，正確獨坐，爬行及平衡能力等訓練。Vojta法通過對身體特定誘發(fā)帶的壓迫刺激，誘發(fā)出反射性翻身和腹爬兩種運動模式，促進正常運動模式的形成。給予神經營養(yǎng)性藥物神經節(jié)苷脂鈉針（齊魯制藥，20 mg／支 ）20mg加入質量分數(shù)為5%葡萄糖注射液中靜脈注射作為藥物治療，1d1 次，每月連續(xù)注射10d，停20d后繼續(xù)應用。

1.3 療效評定

使用Gesell發(fā)育診斷量表測出治療前后DQ 值進行比較；治療3mon后，測出患兒的發(fā)育年齡（development age，DA ），并計算出其與實際年齡（chronological age，CA ）差值的均值并進行2 組間比較，DQ＝DA／CA ×100。該量表包括適應性，大運動，精細動作，語言，社會交往5個能區(qū)。采用改良Asworth痙攣量表評定肢體肌張力，該量表將肌張力分為0級，1級，1＋級，2級，3級，4級4個等級。采用Vojta姿勢反射檢查患兒的異常姿勢，規(guī)定1～2項異常為極輕度，3～4項異常為輕度，5～6項異常為中度，7項異常為重度。治療開始前及治療3mon后分別由同一專業(yè)人員進行肌張力、Vojta 姿勢反射檢查并進行前后對比，做統(tǒng)計分析。對部分患兒在開始治療前及治療后分別做頭部螺旋CT 檢查，進行治療前后頭部影像學比較。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結果

2.1 2組患兒基本情況比較

為了減少一般情況對結果造成的影響，對患兒性別、高危因素等基本情況進行統(tǒng)計分析，結果無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表1。

表1 2組患兒基本情況比較

2.2 2組治療前后Gesell評分比較

2.2.1 2組患兒治療前后DQ 值比較 經過治療后，患兒適應性、大運動、精細動作、語言、社會交往5個能區(qū)方面得分都有所提高。對患兒發(fā)育商采用t檢驗進行統(tǒng)計分析顯示，2 組治療前DQ 值比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＝0.391），具有可比性。同組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明2組都可以提高患兒的發(fā)育水平。治療后2 組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.037），說明超早期組對患兒發(fā)育商的提高優(yōu)于早期組。見表2。

表2 2組治療前后DQ 值變化比較（）

2.2.2 治療后2 組行為發(fā)育比較 根據(jù)Gesell量表測出2組患兒的DA（以周為單位），同時，算出與實際年齡CA（以周為單位）的差值的均值，并進行2組間比較。結果顯示，2組患兒DA－CA的均值均為負值，說明2組患兒行為發(fā)育年齡均落后于實際年齡，治療后2組比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明早期組行為發(fā)育水平較超早期組落后明顯。見表3。

表3 治療后2組患兒5個能區(qū)DA－CA 均值的比較（）

2.3 2組治療前后痙攣程度比較

超早期組和早期組經過治療以后，肌肉張力較前降低，關節(jié)活動度好轉，運動發(fā)育水平較治療前提高。采用秩和檢驗對2組治療前后痙攣程度比較顯示，2組治療前痙攣程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.522），說明2 組具有可比性。2 組治療后痙攣程度降低，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明2 組經治療后均可改善患者的痙攣狀態(tài)。2 組治療后比較，差異亦具有統(tǒng)計學意義（P＝0.001），說明超早期組降低肌張力的療效優(yōu)于早期組。見表4。

表4 2組治療前后痙攣程度比較

2.4 2組Vojta異常姿勢治療前后改變比較

經過治療以后，2 組患兒經Vojta 姿勢反射檢查，姿勢異常情況較前好轉，異常運動模式減少，正常運動模式不斷形成。采用秩和檢驗對2組Vojta姿勢異常情況進行治療前后比較顯示，2組治療前異常姿勢比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.683），說明2組具有可比性。2組同組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明2組治療均可改善患者的異常姿勢。2 組治療后比較，差異亦具有統(tǒng)計學意義（P＝0.012），說明超早期組在改善患兒的異常姿勢方面療效優(yōu)于早期組。見表5。

表5 2組Vojta異常姿勢治療前后改變比較

2.5 治療前后頭部CT 改變比較

在治療前后分別對患者頭部進行螺旋CT 檢查，并進行對比。結果顯示，部分患者腦部發(fā)育不良情況逐漸好轉。我們對一例出生10d拍頭部CT 檢查顯示重度缺氧缺血性腦病并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者進行治療前后隨訪，出生2 mon時復查頭部CT，患者腦缺氧情況逐漸減輕，出血吸收，有多處軟化灶形成，出生6mon時再次進行頭部CT 檢查，軟化灶較前吸收好轉，說明患者頭部異常影像學改變隨著治療時間的延長在逐漸好轉。見圖1。

圖1 治療前后頭部CT 改變比較：

3 討論

隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展，近年來，腦癱有不斷上升的趨勢，在發(fā)達國家流行病學研究顯示，腦癱在活產兒中的發(fā)病率為2.1‰～3.6‰［8］。我國腦癱的發(fā)病率在2‰ 左右。腦癱是不可治愈的殘疾性疾病，對家庭和社會都是沉重的負擔，如何早期治療腦癱，避免腦癱的發(fā)生及減輕腦癱的癥狀，是當前防治腦癱的重點和熱點。早期干預是指對發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的高危兒的有組織、有目的的綜合康復治療活動［9－10］。國內外有關腦發(fā)育學和神經系統(tǒng)康復學的眾多研究［11］表明，神經損傷后具有再生的可塑性，即腦的結構和功能的重建。腦的可塑性理論是腦癱高危兒早期干預的可靠理論依據(jù)。目前，國內外采取早期干預治療高危兒用來防治腦癱進行了許多有益的探索。有研究［12］證實，對腦損傷患兒進行早期干預，可有助于減少腦損傷綜合征患兒智力落后的發(fā)生。我們對不同年齡組的腦癱高危兒進行早期干預治療的結果顯示，超早期干預組及早期干預組均可改善患兒的癥狀，超早期組療效優(yōu)于早期組，說明早期干預可有效改善癥狀，年齡越小，效果越好。另外，我們采用多層面、多角度對患兒的早期干預臨床效果進行評價，即采用神經發(fā)育評價、肌張力評估、異常姿勢改變檢查及頭部影像學檢查評估四個層面，這在國內外研究中報道較少。我們的研究評價方法具有創(chuàng)新性。

3.1 早期干預的方法與腦癱治療

國內李琴等［13］研究發(fā)現(xiàn)，綜合使用Vojta法與Bobath法，對于年齡小或智力障礙嚴重者，不能配合治療以及自主運動少的重癥腦癱患兒，比單獨采用Bobath法治療效果顯著，可以明顯縮短療程。腦癱早期治療除了以康復訓練為主要治療方法外，有報道［14－15］指出，應用改善腦細胞代謝藥物對受損腦細胞的修復及功能重建具有促進作用。單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉針（GMI）是近些年來在國內外應用較廣泛的腦神經保護劑，GMI具有防止受損腦神經元的凋亡，增強突觸的可塑性的功能［16］，同時還具有神經營養(yǎng)作用，參與神經細胞的生長、分化等［17］。國內陳會新等［18］研究證實，腦癱患兒早期應用神經節(jié)苷脂，可以提高腦癱康復治療效果，年齡越小效果越好。

3.2 腦癱治療的療效評估

腦癱患兒常表現(xiàn)為多重殘疾，不僅有運動發(fā)育落后，還常合并智力，語言障礙。因此，腦癱的功能評估必須全面具體。研究采用Gesell發(fā)育診斷量表進行發(fā)育商（DQ ）評價，該量表包括適應性，大運動，精細動作，語言，社會交往5個能區(qū)的檢測。該量表能比較全面的評估患兒康復治療的效果。腦癱中約有60%～70%為痙攣型腦癱［1］，因此肌張力的評價對于腦癱療效評估比較重要。Vojta 姿勢反射是指患兒身體位置在空間發(fā)生變化時所采取的應答反應和自發(fā)動作的7種姿勢反射。幾乎所有學者都把反射作為腦癱診斷的最重要的依據(jù)。因此，我們在研究中采用綜合功能評價和肌張力評估，異常姿勢評估，影像學評估相結合的評估方法，以達到全面評價患兒治療情況的目的。

3.3 早期干預治療的機制探討

圍生期各種危險因素，都可造成患兒腦損傷，致使腦癱的發(fā)生率在不斷增高。當前，我國腦癱治療多在腦癱發(fā)現(xiàn)或形成以后，錯過了嬰兒腦發(fā)育的“關鍵時期”［19］。近年來國內外學者研究［20］表明，腦癱患兒若能早期診斷、早期治療，除個別嚴重病例外，可達到治愈或正?；?。Holt等［21］研究發(fā)現(xiàn)，早期干預治療有利于患兒認知功能的發(fā)育。Snider等［22］研究證實，干預對患兒具有潛在的有利影響。國內黃真等［6］研究發(fā)現(xiàn)，對87例可疑腦癱高危兒和腦癱患兒進行早期干預和康復治療，最終65例可疑腦癱高危兒全部恢復正常，說明高危兒早期干預可以降低腦癱后遺癥的發(fā)生，對腦癱進行早期康復可達到治愈的效果。早期干預的有效性與神經系統(tǒng)的可塑性有關。神經可塑性理論認為，神經功能的恢復分為兩種情況：①受損神經并未死亡，可直接恢復功能。②受損神經死亡后，中樞神經細胞突觸的再生，樹突的“發(fā)芽”以及突觸閾值的改變機制，在中樞神經內重新組織一個功能細胞集團的網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)功能重組，表現(xiàn)為皮質局部功能重建或者遠處相近的皮質區(qū)執(zhí)行其功能［23］。一般認為腦的高可塑性發(fā)生時期主要在預產期前的2～3mon到出生后6～8mon之間［24］。出生后6mon內大腦處于迅速生長階段，損傷也處于初級階段，異常姿勢和運動尚未固定，因此，抓住嬰兒大腦發(fā)育的關鍵期，通過使用神經營養(yǎng)因子類物質和促進神經細胞代謝類物質使損傷的腦細胞修復和再生，同時給予足夠的運動和感覺刺激促進腦細胞的發(fā)育和髓鞘形成等作用，糾正異常姿勢，建立正常運動模式［25］。也有研究［26］證實，功能恢復訓練和學習新的功能在中樞神經系統(tǒng)損傷的早期是很重要的。故在腦損傷的早期給予盡早的康復治療，可使受損大腦得到最大程度的恢復。

總之，超早期和早期治療腦癱高危兒對患兒綜合能力的提高，肌張力的改善及異常姿勢的糾正，頭部影像學改變都有較好的療效。2組對比，超早期組療效較早期組更為明顯，說明早期干預開始治療的時間越早，療效越好，值得臨床借鑒和進一步研究。由于我們的課題在一家市級醫(yī)院進行，因此，抽樣方式存在選擇性偏倚，同時由于時間、科研水平及條件有限，導致觀察病例數(shù)不足，評分存在主觀性，缺少長期療效觀察等不足。因此，研究尚需今后進行大樣本臨床實驗及長期跟蹤調查，以便更好地指導臨床工作。

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