董金成，崔紀(jì)麗，2，黃 佳，李愛麗，3，韓 敏，袁 果，3，王立東，3＊

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南省食管癌重點(diǎn)開放實驗室，河南 鄭州 450052；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.林州腫瘤醫(yī)院，河南 林州 456550；4.商丘市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 商丘 450014）

1 病例報道

患者，男性，104歲，2011年5月因咽下不利半月，在商丘市第一人民醫(yī)院就診。平素體健，無食管癌家族史，無煙酒等不良嗜好。心電圖檢查示：未見明顯異常。電子胃鏡顯示：中下段距門齒35cm 處黏膜僵硬，左壁見不規(guī)則新生物突出，質(zhì)脆，觸之易出血，表面覆蓋污穢物，無法進(jìn)鏡（見圖1），新生物處活檢兩塊送病檢。胃鏡檢查報告：食管癌。該處黏膜活檢病理診斷為：（食管）鱗狀上皮下成團(tuán)擠壓異型上皮樣細(xì)胞團(tuán)，考慮：小細(xì)胞癌（見圖2）；刷片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2011年6月初為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至林州市第五人民醫(yī)院，經(jīng)專家會診后，因年紀(jì)太大無法進(jìn)行手術(shù)和放療，遂行食管腔內(nèi)置管術(shù)。2011年7 月因飲食無節(jié)制致食管再次堵塞而去世。

2 討論

食管癌是世界上常見的六大惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤死亡原因的第四位［1］。食管癌具有顯著的地域性分布特征和明顯的家族聚集現(xiàn)象［2］，提示環(huán)境因素和遺傳因素及其交互作用在食管癌的發(fā)病過程中起重要作用。我國林縣、安陽等地區(qū)是食管癌的高發(fā)區(qū)。食管癌的平均發(fā)病年齡是60歲，以50～70歲為食管癌發(fā)病的集中年齡。該例患者發(fā)病年齡為104歲，在我國已屬罕見，天津腫瘤醫(yī)院曾報道101歲食管癌患者。高、低發(fā)區(qū)食管癌患者家族史調(diào)查顯示［3］，高發(fā)區(qū)家族史陽性食管癌患者占所有患者的35～45%，提示遺傳因素對食管癌的發(fā)生影響可能占1／3以上。我們在食管癌高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，同卵雙胞胎成員均發(fā)生食管癌（雙發(fā)）的患者僅占所有雙胞胎食管癌患者的20%左右［4］，說明環(huán)境因素對食管癌發(fā)生具有重大影響。該例患者父母和同胞兄妹中均無食管癌患者，遺傳因素在該例患者發(fā)病過程中所起的作用可能很小，主要與環(huán)境因素有關(guān)。

環(huán)境因素對食管癌發(fā)生的影響至今也沒有統(tǒng)一的結(jié)論，諸如：吸煙、飲酒，亞硝胺類化合物和真菌毒素，營養(yǎng)不良和微量元素及維生素缺乏，進(jìn)食燙食等不良生活習(xí)慣。20世紀(jì)70年代，在河南食管癌高發(fā)區(qū)，老一輩食管癌研究專家采用復(fù)合核黃素進(jìn)行食管癌癌前病變預(yù)防的膳食干預(yù)研究，結(jié)果提示，復(fù)合核黃素可以抑制早起重生癌變［5］，長期使用可能使發(fā)病率及死亡率下降。我們研究團(tuán)隊進(jìn)行的食管癌全基因組關(guān)聯(lián)分析研究結(jié)果［6］證實，食管癌病例組與正常對照組比較存在核黃素轉(zhuǎn)運(yùn)基因（C20orf54）的異常改變，進(jìn)一步解釋了核黃素膳食干預(yù)的個體差異原因，同時說明核黃素在食管癌發(fā)病過程中具有重要作用。

環(huán)境因素作用于遺傳物質(zhì)主要是通過DNA 甲基化來表現(xiàn)。DNA 甲基化和組蛋白修飾等表觀異常改變，可影響到調(diào)控細(xì)胞生長、分化、轉(zhuǎn)化和凋亡基因的轉(zhuǎn)錄。大量研究證實，DNA 甲基化在食管癌的發(fā)生過程中起重要作用。DNA 甲基化是導(dǎo)致食管癌變過程中 O（6）－甲基鳥嘌呤－DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT ）基因的沉默的重要因素［7］。在人體免疫防御和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞作用發(fā)揮方面，人類白細(xì)胞抗原Ι分子（HLA）具有重要作用。研究［8］發(fā)現(xiàn)，食管癌患者HLA 分子表達(dá)明顯下調(diào)，HLA 啟動子區(qū)域甲基化是造成這一現(xiàn)象的主要原因。此外，錯配修復(fù)基因（hMSH2、hMLH1）［9］，生長因子應(yīng)答基因如維甲酸受體β（RAR－β）基因［10］和脆性組氨酸三聯(lián)體（FHIT）基 因［11］，細(xì)胞周期調(diào)控基因p14ARF，p15INK4b和p16INK4a等基因［12－13］的甲基化均與食管癌發(fā)生有關(guān)。

該例患者發(fā)病時間晚，從發(fā)病到去世僅2 mon余，預(yù)后極差。對于老年人群，保持良好的生活習(xí)慣，定期進(jìn)行健康體檢，及早發(fā)現(xiàn)和治療非常重要。

圖1 食管中段電子胃鏡

圖2 食管小細(xì)胞癌10X

3 結(jié)語

患者男性，104歲，2011年5月下咽不利半月就診，無明肺癌癥狀，檢查肝心肺均健康，中間無住院史，平素體健，少量抽煙，不喝酒。2011年5月30日在林州市第五人民醫(yī)院放支架五型，放支架后能吃能喝，不忌嘴，因耳朵聾，家人勸阻聽不見，飲食無節(jié)制，幾天后感覺肚子疼，到醫(yī)院檢查后，發(fā)現(xiàn)食道再次堵塞，吃藥不能緩解癥狀。支架術(shù)后月余，患者去世。

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