許 軍 趙 磊 關(guān)英輝 劉春富

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普外科，哈爾濱 150001)

經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)作為腹腔鏡手術(shù)的改進方式，已在世界范圍內(nèi)應(yīng)用于多種疾病的外科治療，并取得良好的效果［1，2］。然而，腹腔鏡行十二指腸乳頭腫瘤局部切除的報道極少［3，4］。隨著人們對美容要求的不斷提高，經(jīng)臍SILS逐漸受到人們的青睞。我院于2012年12月完成1例經(jīng)臍單切口腹腔鏡十二指腸乳頭良性腫瘤局部切除術(shù)(transumbilical singleincision laparoscopic transduodenal papillectomy，SILTDP)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者女，64歲，右上腹痛1個月入院，無發(fā)熱及黃疸等癥狀。CT(圖1)及MRCP示低位膽道梗阻，膽總管末端低密度。ERCP示膽總管不均勻擴張，最寬處約1.0cm，十二指腸乳頭部占位，直徑約2.0cm，并留置經(jīng)鼻膽管引流。內(nèi)鏡超聲示腫物侵及黏膜及黏膜下層，未侵及肌層，腸壁漿膜層完整?；顧z病理診斷為管狀腺瘤伴中～重度不典型增生。CA199及CEA正常范圍內(nèi)。術(shù)前診斷:十二指腸乳頭腺瘤。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):同開腹手術(shù)，腫瘤直徑＞2.0cm的十二指腸乳頭良性、良惡交界性腫瘤;早期惡性腫瘤(Tis和T1期)以及行胰十二指腸切除術(shù)風(fēng)險較高需姑息治療的病例。本例患者有美容要求，因此選擇SILTDP。

1.2 手術(shù)方式

全麻，平臥位。術(shù)者位于患者右側(cè)。做臍緣2.0cm切口，中央置10mm trocar為觀察孔，左右兩邊分別置5mm trocar為主副操作孔，呈“▽”形排列(圖2)，trocar間留有少量組織。氣腹壓11～13mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。先做Kocher切口，游離十二指腸降段、球部、水平部及部分胰頭部，用紗布將十二指腸托起。于十二指腸前壁略偏下縱行切開約1.0cm，探查腸腔，依據(jù)鼻膽管引流確定腫物位置，并向上下延伸切口至4.0cm，使整個切口呈“∫”形并偏向腫瘤下方(圖3)。距腫瘤上下邊緣約1.0cm腸壁各縫一針用于牽引，超聲刀自下而上切除腫物及其周圍1.0cm黏膜及黏膜下層組織(圖4)。確定膽胰管開口后，邊切除邊做膽胰管與腸壁縫合。術(shù)中病理:管狀腺瘤伴中～重度不典型增生。重建膽腸和胰腸通道，均用強生3-0可吸收線縫合。鼻膽管引流仍留于膽總管中，胰管內(nèi)放置支撐管并用可吸收線固定，雙層縫合十二指腸壁切口。十二指腸切口及背側(cè)膽胰吻合旁各留置引流管一枚，經(jīng)臍部切口引出體外。

2 結(jié)果

手術(shù)時間330 min，出血量100 ml。術(shù)后1天離床活動，3天排氣進食，7天出院，臍部切口愈合良好(圖5)。術(shù)后第5天胃潴留，經(jīng)保守治療治愈。2枚引流管于術(shù)后第6日拔除。術(shù)后病理:十二指腸黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變，局部不排除黏膜內(nèi)高分化管狀腺癌，周圍切緣未見腫瘤組織(圖6)。隨訪6個月，無不適。

圖1 術(shù)前CT示低位膽道梗阻，膽總管末端低密度

圖2 trocar位置(上方為頭側(cè))

圖3 十二指腸壁切口示意圖

圖4 術(shù)中顯露十二指腸乳頭部腫物

圖5 術(shù)后7天臍部切口愈合好

圖6 術(shù)后病理:十二指腸黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變，局部不排除黏膜內(nèi)高分化管狀腺癌(HE染色 ×40)

3 討論

SILS 將切口集中于臍部，在一定程度上達(dá)到了減少創(chuàng)傷和美容的效果，成為現(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)的熱點之一。SILS在許多復(fù)雜手術(shù)中仍處于探索階段。初期應(yīng)用中，SILS存在2個不可回避的問題:①安全性;②近期及遠(yuǎn)期效果。學(xué)者們已用事實證明 SILS 在復(fù)雜手術(shù) 初期應(yīng)用中是安全的［5，6］。Raman等［7］更認(rèn)為，對于熟練的腔鏡外科醫(yī)生，單切口腎切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除術(shù)效果相同。我們觀察以往經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)、經(jīng)臍單切口脾切除術(shù)等單切口以及復(fù)雜手術(shù)的效果［8～11］亦支持以上學(xué)者觀點。

SILTDP涉及腹腔鏡下消化道重建，屬于復(fù)雜手術(shù)范疇，我院于2012年12月完成1例。我們體會膽胰管與腸壁的吻合是SILTDP中最難操作的部分。因為操作區(qū)域集中、操作選擇單一，“筷子效應(yīng)”明顯。這與單切口膽囊切除術(shù)中膽囊三角解剖遇到的困難相似。但由于SILTDP較膽囊切除術(shù)手術(shù)時間長，且在狹小區(qū)域內(nèi)涉及較多縫合、打結(jié)等復(fù)雜操作，“筷子效應(yīng)”對操作影響更明顯。而在游離十二指腸時操作范圍相對較大，這種大范圍的操作反而因可以多方向選擇操作角度(前后、左右、交叉等)，而使單切口下操作更容易。在SILTDP操作中，我們體會如下幾點:①臍部trocar呈倒三角形放置，可減輕單切口造成的器械沖突;各trocar間夾帶組織不易漏氣并能預(yù)防切口疝的發(fā)生。②由于視野和操作均自臍部向上，十二指腸壁切口應(yīng)偏向下方，以便觀察及操作。腸壁切口在保證腫瘤定位和切除不受限制的情況下可盡量縮小，這樣可以減少縫合針數(shù)，降低操作難度。③確定膽胰管后，即將管道壁與腸壁間斷縫合2～3針。這樣既可作為重要管道的標(biāo)記，又可令切除層次把握更佳，重建方便、確切。④腹腔鏡下縫合時應(yīng)注意調(diào)整針距，因為其放大作用很可能將本來細(xì)小的針距放大數(shù)倍，若不注意調(diào)整會使縫合過密，影響腸壁血運。雖然SILTDP手術(shù)時間較長，但相較目前已報道的多孔LTDP病例［3，4］并未增加術(shù)后住院時間。

總之，經(jīng)臍單切口腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)是安全可行的。

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8 許 軍，關(guān)英輝，殷和良，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡脾切除術(shù)1例報告.腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):376-377.

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11 趙 磊，劉 昶，許 軍，等.腹腔鏡套接式胰腸吻合術(shù).中華胃腸外科雜志，2010，13(12):69-70.