劉 欽 鄧俠興 沈柏用 趙良超 詹 茜 趙舒霖 溫成磊 翁原馳 彭承宏 李宏為

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海消化外科研究所，上海 200025)

機器人輔助腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(shù)的初步經(jīng)驗
——附1例報告*

劉 欽 鄧俠興＊＊沈柏用 趙良超 詹 茜 趙舒霖 溫成磊 翁原馳 彭承宏＊＊李宏為

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科 上海消化外科研究所，上海 200025)

目的 探討應用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行后腹膜腫瘤切除術(shù)的安全性及手術(shù)效果。 方法 通過使用達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)行經(jīng)腹入路的復雜腹膜后腫瘤切除術(shù)?；颊邽?6歲女性，高血壓病史5年，CT提示腹膜后6 cm左右類圓形腫塊，血供豐富，腫瘤緊鄰胰腺鉤突和十二指腸后方，位于腹主動脈及下腔靜脈之間，并壓迫下腔靜脈。 結(jié)果手術(shù)取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無重要臟器、血管損傷。手術(shù)時間240 min，出血量約200 ml，術(shù)中血壓平穩(wěn)。術(shù)后恢復順利，無并發(fā)癥，于術(shù)后11天出院。病理為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤。 結(jié)論 機器人輔助微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)能安全有效地進行腹腔內(nèi)深在位置或大血管旁的腹膜后腫瘤的手術(shù)治療。

腹膜后腫瘤; 嗜鉻細胞瘤; 腎上腺外; 機器人; 腹腔鏡

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)自引進入國內(nèi)后，主要應用于心臟外科(冠狀動脈旁路移植術(shù)、各種先天性心臟病等外科手術(shù))，泌尿外科(已成為根治性前列腺切除術(shù)的金標準)，普通外科(肝膽胰及胃腸道手術(shù))，婦產(chǎn)科(良惡性婦產(chǎn)科腫瘤手術(shù)治療)等手術(shù)領(lǐng)域［1］。本研究針對一例位于腹主動脈及下腔靜脈之間的腹膜后腫物(術(shù)后病理證實為副神經(jīng)節(jié)瘤)行機器人輔助腹腔鏡手術(shù)結(jié)果作初步報告。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者女，56歲，高血壓病史5年，伴頭痛、心悸和出汗，血壓最高240/110 mm Hg，平時180/100 mm Hg左右。正電子發(fā)射斷層成像(PET/CT)及CT血管成像(CTA)檢查提示腹主動脈前方下腔靜脈旁(L3)水平可見一直徑6 cm左右類圓形腫塊，腫瘤緊靠腹主動脈及下腔靜脈并位于二者之間，與下腔靜脈致密粘連，在胰腺鉤突和十二指腸后方，血供豐富，且未發(fā)現(xiàn)后腹膜明顯淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移(圖1)。術(shù)前血去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)9866.9 ng/L(參考值19 ～121 ng/L)，腎上腺素(epinephrine，E)188 ng/L(參考值 14 ～90 ng/L)。術(shù)前擬診為副神經(jīng)節(jié)瘤，予以多沙唑嗪(可多華)口服降低血壓，血壓控制于120/80 mm Hg，術(shù)前經(jīng)過心肺功能評估能夠耐受手術(shù)，既往無上腹部手術(shù)史，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備和麻醉 按開腹副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)行術(shù)前準備，常規(guī)全麻。左側(cè)臥位(右側(cè)抬高約70°)。

1.2.2 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的安裝 結(jié)合術(shù)前CT影像定位，于左側(cè)鎖骨中線與肋緣交界點穿刺建立氣腹，鏡頭孔trocar穿刺，置入機器人鏡頭，探查腹腔內(nèi)無腫瘤轉(zhuǎn)移，無明顯手術(shù)反指征，四孔法置入余下trocar(圖2)。放置機械臂塔，安裝各操作臂。1號臂和鏡頭孔之間置入輔助孔。

1.2.3 手術(shù)方法 機器人手術(shù)系統(tǒng)1號臂常規(guī)置入機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)專用電鉤，必要時可使用專用超聲刀頭予以替換;2號臂常規(guī)置入機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)專用雙極電凝器。應用電鉤及超聲刀配合，分離下腹部陳舊性粘連，作Kocher切口游離十二指腸，將胰頭及十二指腸向左側(cè)翻起，探查腫瘤(圖3)與腹主動脈、下腔靜脈等重要血管的關(guān)系。自右向左，自下而上采用電鉤、雙極電凝器逐步游離腫瘤后方組織，至腔靜脈水平后充分游離其之間的間隙，保護腹主動脈并游離腫瘤與腹主動脈的間隙(圖4)，使用電鉤或者鈦夾切斷夾閉腫瘤滋養(yǎng)血管，游離腫瘤與腔靜脈、腎靜脈的間隙，仔細分離腫瘤與下腔靜脈致密浸潤部分，保護腫瘤周圍如右側(cè)生殖血管等重要血管，電鉤完整分離腫瘤與下腔靜脈(圖5)。分離腫瘤與椎前組織的粘連。將腫瘤置于標本袋中，另作切口取出送病理檢查(圖6)。沖洗創(chuàng)面，檢查創(chuàng)面并嚴密止血。于腹主動脈及腔靜脈之間的術(shù)區(qū)放置引流管一根自trocar孔引出。

圖1 術(shù)前CTA橫斷位(A)及冠狀位(B)提示腹主動脈前方下腔靜脈旁(L3)水平可見一直徑6 cm左右類圓形腫塊圖2 trocar定位圖(R1:1號臂;R2:2號臂;C:鏡頭孔;A:助手孔) 圖3 腫瘤全貌(黑色箭頭所指為腫瘤) 圖4分離腫瘤與腹主動脈(黑色箭頭所指為腫瘤，紅色箭頭所指為腹主動脈) 圖5 分離腫瘤與下腔靜脈(黑色箭頭所指為腫瘤，藍色箭頭所指為下腔靜脈) 圖6 大體標本，直徑約6 cm類圓形腫塊，質(zhì)韌，表面有包膜 圖7 腫瘤細胞呈圓形多形性，部分梭形，核大深染，異型明顯，診斷副神經(jīng)節(jié)瘤(HE染色 ×400)

2 結(jié)果

手術(shù)順利完成，總手術(shù)時間240 min(自建立氣腹至關(guān)閉各trocar孔時間，其中放置trocar及調(diào)試機器約60 min)，術(shù)中出血200 ml。入室血壓132/78 mm Hg，腫瘤切除過程中觸碰瘤體后血壓上升，最高至150/100 mm Hg，術(shù)中與麻醉科密切配合，使血壓維持于110/60 mm Hg左右，腫瘤切除后血壓100/60 mm Hg左右，未中轉(zhuǎn)開腹，麻醉蘇醒后亦無血壓大幅波動。術(shù)后7天拔除引流管，11天出院。術(shù)后病理報告診斷為副神經(jīng)節(jié)瘤(圖7)，可見包膜外血管浸潤。術(shù)后隨訪6個月，復查CTA未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤復發(fā)。血腎上腺素及去甲腎上腺素均在正常范圍。

3 討論

副神經(jīng)節(jié)瘤是發(fā)生在副神經(jīng)節(jié)的腫瘤，一般分布與副神經(jīng)節(jié)相當，腎上腺髓質(zhì)是一種特殊的副神經(jīng)節(jié)，故一般將腎上腺髓質(zhì)發(fā)生的腫瘤稱為嗜鉻細胞瘤，而發(fā)生在腎上腺外的嗜鉻細胞瘤稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。

副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床表現(xiàn)多樣，常見癥狀包括陣發(fā)性發(fā)作癥狀(心悸、頭痛、出汗和面色蒼白)，高血壓，腎上腺區(qū)或腹部腫物，80% ～100%的患者有持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓。臨床表現(xiàn)取決于每個腫瘤所分泌的腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的相對含量［2］。因此，術(shù)中的血壓監(jiān)測以及減少對腫瘤的刺激成為麻醉和手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)早已應用于臨床［3］。Gill［4］報道，對于有功能的嗜鉻細胞瘤，相比較于開腹手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)對于腫瘤的刺激更小，手術(shù)中分泌的兒茶酚胺類激素水平較低。但對于血管的處理，腫瘤位于腹腔內(nèi)深在的解剖位置(尤其是對于位于腹膜后的副神經(jīng)節(jié)瘤)，以及腫瘤過大，都是腹腔鏡下對于具有內(nèi)分泌功能的腫瘤例如嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)的難點［5］。

達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)是基于腹腔鏡手術(shù)的更高發(fā)展，具有清晰的3D圖像、7個自由度的EndoWrist(內(nèi)腕)仿真手腕器械、手振動消除、動作比例設定、動作指標化等多個功能［5］。該系統(tǒng)克服了一些腹腔鏡原有的例如手顫動、操作器械自由度小等缺陷，使得對于一些位于腹腔內(nèi)深部解剖結(jié)構(gòu)的腫瘤能夠更好地進行解剖、分離，同時使靠近腹腔內(nèi)重要血管例如腹主動脈、下腔靜脈、腎動靜脈的腫瘤的微創(chuàng)切除成為現(xiàn)實，比傳統(tǒng)腹腔鏡下的操作更加安全、穩(wěn)定［6］。能夠完整地繼承腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，對于一些具有內(nèi)分泌功能的腫瘤，減少手術(shù)對于腫瘤的刺激，可以盡早結(jié)扎切斷腫瘤的滋養(yǎng)血管，降低手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

國外目前對于機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤(如嗜鉻細胞瘤)等報道較多，由于腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤本身較為罕見，因此應用該項技術(shù)完整切除副神經(jīng)節(jié)瘤報告亦非常稀少，僅有 Lehrfeld等［7］于2010年報道。

本例在施行手術(shù)的過程中，由于解剖位置特殊，緊靠下腔靜脈及腹主動脈，腹部入路下采用傳統(tǒng)的腹腔鏡下器械，受限于其較深的解剖結(jié)構(gòu)和大網(wǎng)膜、腸系膜血管的遮擋，難以分離兩者的間隙。并且在解剖游離過程中無法避免離斷部分腸系膜血管，嚴重時可能影響部分腸段血供，造成部分腸段缺血，影響術(shù)后功能恢復，甚至切除部分腸段。利用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)可進行精準的解剖分離，逐步仔細游離腫瘤與周圍組織的間隙。同時，腫瘤周圍，尤其是富血供腫瘤周圍往往存在大量滋養(yǎng)血管，應用傳統(tǒng)腹腔鏡下技術(shù)僅能做到應用超聲刀、電凝等止血，而縫扎、結(jié)扎相對難以完成。在腔鏡操作的狹小空間內(nèi)，通過應用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)靈活的機械臂，能夠比較順利地處理腫瘤周圍的分支血管，達到滿意的止血、分離效果。

本例手術(shù)的完成初步證實機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在腹膜后腫瘤的微創(chuàng)治療中切實可行。我們認為，對于一些良性的包括交界性質(zhì)的腹膜后腫瘤，大小適中(≤5 cm)，與周圍組織無明顯粘連浸潤，例如纖維瘤、畸胎瘤等，包括部分有內(nèi)分泌功能的腫瘤，尤其是位于重要血管、臟器周圍者，完全可以通過微創(chuàng)入路進行手術(shù)切除;對于惡性腫瘤而言，由于其生物學行為、病理性質(zhì)不盡相同，若包膜完整，影像學及術(shù)中所見無明顯周圍侵犯者，亦可考慮行微創(chuàng)切除手術(shù)，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷對于機體的打擊，及對免疫系統(tǒng)的干擾，增加術(shù)后恢復的速度，盡可能提升患者的生活質(zhì)量及改善預后。

另外，本例采用經(jīng)腹入路，此方式雖然對術(shù)區(qū)暴露完善，視野及操作域較寬闊，但是對于腹腔內(nèi)靜脈回流會存在一定影響。進一步可考慮是否可通過腹膜后入路的手術(shù)方式減少氣腹等對于腹腔靜脈回流的影響。

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤相當少見并且位于腹腔內(nèi)位置深在，常見于腹膜后深部組織，即使采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)入路也往往難以處理，尤其是對于具有內(nèi)分泌功能的腫瘤風險更大。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)為位于腹膜后的腫瘤提供了一個新的微創(chuàng)化的解決方案，并且能夠減少對腫瘤的刺激，降低并發(fā)癥。本例患者是目前已知的國內(nèi)首例成功施行機器人下腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)的患者，對今后類似手術(shù)的開展具有重要意義。

1 周寧新，劉全達.機器人輔助腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)狀與前景.中國實用外科雜志，2010，30(3):170 －172.

2 O'Riordain DS，Young WJ，Grant CS，et al.Clinical spectrum and outcome of functional extraadrenal paraganglioma.World J Surg，1996，20(7):916 －921，922.

3 Kebebew E，Duh QY.Benign and malignant pheochromocytoma:diagnosis，treatment，and follow-up.Surg Oncol Clin N Am，1998，7(4):765－789.

4 Gill IS.The case for laparoscopic adrenalectomy.J Urol，2001，166(2):429－436.

5 Faria EF， Andreoni C， Krebs RK， et al. Advances in pheochromocytomamanagement in the era of laparoscopy.JEndourol，2007，21(11):1303 －1307.

6 Sung GT，Gill IS.Robotic laparoscopic surgery:a comparison of the DA Vinci and Zeus systems.Urology，2001，58(6):893 －898.

7 Lehrfeld T，Natale R，Sharma S，et al.Robot-assisted excision of a retroperitonealmass between the left renal artery and vein.JSLS，2010，14(3):447 －449.

(責任編輯:王惠群)

Experience of Robot-assisted Laparoscopic Excision of Retroperitoneal M ass

LiuQin，DengXiaxing，ShenBaiyong，etal.DepartmentofGeneralSurgery，RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity，ShanghaiInstituteofDigestiveSurgery，Shanghai200025，China

ObjectiveTo discuss the safety and outcome of retroperitoneal tumor resection operated by the da Vinci robotassisted laparoscopic system.MethodsThe da Vinci robot-assisted laparoscopic surgery system was used to remove complex retroperitoneal tumor by the abdominal approach.The patientwas a 56-year-old female with a history of hypertension for 5 years.CT examination revealed a 6 cm mass adjacent to the uncinate process of pancreas and behind duodenum，between the abdominal aorta and inferior vena cava，with ample blood supply.ResultsThe operation was accomplished without conversion to open surgery.No major organ or vascular injuries occurred.The operative timewas 240min，and the blood losswas200m l.No complication occurred，and the patient was discharged in good condition on 11th postoperative day.Pathology demonstrated a benign paraganglioma.ConclusionThe da Vinci robot-assisted laparoscopic system can be used safely for the treatment of retroperitoneal tumor in tricky locations such as deep intraperitoneal position or next to great vessels.

Retroperitonealmass;Pheochromocytoma;Extra-adrenal;Robot;Laparoscope

R735.5

B

1009－6604(2013)10－0929－03

上海市科委(10411955600)

＊＊ 通訊作者，E-mail:deng_xx523@yahoo.com.cn(鄧俠興);chhpeng@yeah.net(彭承宏)

2012－09－16)

2013－07－01)