文鳳妮，張繼平△，許育英，吳正治，陳舒華，梅麗容

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，廣東 佛山 528000;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，廣東 深圳 518035)

分泌性中耳炎(SOM)是耳科常見病，發(fā)病率較高，臨床常以耳悶、耳鳴、阻塞感及聽力下降為主要表現(xiàn)，其特征為鼓室內(nèi)積液，易反復(fù)發(fā)作，日久形成黏連性中耳炎，長期導(dǎo)致聽力障礙[1]。SOM患者的中耳積液(MEF)主要是中耳腔炎性滲出所致。近幾年研究表明，炎性介質(zhì)如組胺、5-羥色胺(5-HT)、白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)、血小板活化因子(PAF)、內(nèi)皮素(ET)等與 MEF的形成關(guān)系密切，在炎癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用，其中PAF在SOM起始階段起關(guān)鍵性作用。SOM患者血清和MEF中炎性介質(zhì)有一定的分布規(guī)律[2]，對指導(dǎo)治療具有一定的指導(dǎo)意義，但SOM的不同辨證分型與血清和積液中PAF水平的相關(guān)性目前尚未見報道。

1 資料與方法

1.1 病例來源

SOM病例均為2008年1月～2009年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的患者，并取我院體檢中心所有體檢指標均無異常的正常健康者作為正常組對照。

1.2 SOM診斷標準

參照《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》診斷標準[3]:(1)上呼吸道感染后出現(xiàn)耳堵塞感、悶脹感為主要癥狀，或伴有聽力減退，或自聽過強，或耳內(nèi)疼痛，或低頻耳鳴;(2)純音測聽為傳導(dǎo)性耳聾;(3)聲導(dǎo)抗測試為平坦型(B型)鼓室導(dǎo)抗圖;(4)鼓膜有積液征。具有第1項和第2～4項其中之一者即可診斷為本病。

1.3 SOM中醫(yī)辨證分型標準

參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[4]、《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)》[5]，并結(jié)合嶺南地區(qū)氣候、地域特點，將SOM患者辨證分型分為風(fēng)熱型、濕熱型、痰瘀型。對符合SOM診斷標準和觀察病例納入標準的SOM患者，先由兩位具有副主任中醫(yī)師資格以上職稱的中醫(yī)臨床醫(yī)師，依據(jù)SOM中醫(yī)辨證分型標準進行臨床辨證，兩者中醫(yī)辨證證型一致者才納入觀察病例，兩者中醫(yī)辨證證型不一致者則剔除。

1.4 觀察病例納入標準

(1)符合SOM診斷及中醫(yī)辨證分型標準者;(2)有中耳積液者;(3)愿意配合本研究實施并同意抽肘靜脈血和進行鼓膜穿刺抽取中耳積液治療者。

1.5 觀察病例排除標準

(1)鼻咽癌引起中耳積液的患者;(2)無中耳積液者;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者;(5)不同意抽肘靜脈血或進行鼓膜穿刺抽取中耳積液治療者;(6)不符合納入標準或資料不全等影響判斷者。

1.6 病例標本采集方法

本研究共納入觀察病例94例和正常對照組40例，在肘靜脈抽血5ml，所取血液注入含10%EDTA二鈉0.3mL和抑肽酶0.04mL的試管中混勻，4℃3000r/min離心10min，分離血清置于 －70℃冰箱中保存，集中統(tǒng)一測定[6]。

SOM患者的 MEF采集[7]:用碘伏和75%酒精棉球?qū)OM患者的外耳道常規(guī)消毒，鼓膜用1%丁卡因滴入外耳道作表面麻醉，嚴格無菌操作下于鼓膜前下象限穿刺抽取積液，4℃ 3000r/min離心10min，取上清液封口標記，置于－70℃冰箱中保存，統(tǒng)一測定。

采用由廣州市達暉生物科技有限公司提供的人血清型和組織型PAF酶聯(lián)免疫含量測定試劑盒，運用ELISA法測定SOM患者不同辨證分型血清和MEF中的PAF含量，測定嚴格按試劑盒說明書操作。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(s)表示。多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，方差齊性采用 LSD法，方差不齊采用Dunnett’s分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

納入觀察的SOM患者共94例，其中風(fēng)熱上壅、經(jīng)氣痞塞型(簡稱風(fēng)熱型)36例，肝膽濕熱、上蒸耳竅型(簡稱濕熱型)38例，邪毒滯留、痰瘀交阻型(簡稱痰瘀型)20例，正常健康對照組(簡稱正常組)40例。風(fēng)熱型中男19例，女17例;年齡40.42±12.97歲;病程7.64±2.85d。濕熱型中男19例，女19例，年齡41.32±14.61歲，病程13.05±7.40d;痰瘀型中男10例，女 10例，年齡 55.10±12.20歲，病程69.25±47.25d;正常組中男 20例，女 20例，年齡41.10±12.32歲，4組男女構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.994);各組年齡比較，4 組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.579，P=0.000)，痰瘀型顯著高于其余3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0.000)，正常組、風(fēng)熱型和濕熱型3組年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);而3組病程比較，總體來說差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=25.182，P=0.000)，進一步進行多重比較，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均=0.000)，痰瘀型病程最長，濕熱型次之，最短是風(fēng)熱型。

2.2 不同證型血清中PAF含量比較

表1顯示，SOM患者風(fēng)熱型、濕熱型、痰瘀型血清中的PAF含量比較總體來說，4組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，濕熱型最高，痰瘀型最低，風(fēng)熱型和正常組次之;SOM各證型血清PAF含量比較，正常組顯著低于風(fēng)熱型和濕熱型(P均為0.000)，但與痰瘀型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000);風(fēng)熱型顯著低于濕熱型(P=0.000)，顯著高于痰瘀型和正常組(P均為0.000);濕熱型顯著高于風(fēng)熱型、痰瘀型和正常組(P均為0.000);痰瘀型顯著低于風(fēng)熱型和濕熱型(P均為0.000)，但與正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

表1 不同證型血清中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

表1 不同證型血清中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

注:與正常組比較:*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與風(fēng)熱型比較:+P＜0.05，++P＜0.01;與痰瘀型比較:#P＜0.05，##P＜0.01

組 別 例數(shù)PAF正常組40 91.06±18.70風(fēng)熱型 36 117.16 ±19.52＊＊##濕熱型 38 168.31±35.48＊＊++##痰瘀型 20 89.73±10.75++

2.3 不同證型積液中PAF含量比較

表2、3顯示，SOM患者風(fēng)熱型、濕熱型、痰瘀型MEF中的PAF含量比較，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。SOM患者 MEF中 PAF含量濕熱型最高，痰瘀型最低，風(fēng)熱型次之;SOM各證型MEF中PAF含量比較，風(fēng)熱型顯著低于濕熱型(P=0.000)，卻顯著高于痰瘀型(P=0.000);濕熱型均顯著高于風(fēng)熱型和痰瘀型(P均為0.000);痰瘀型顯著低于風(fēng)熱型和濕熱型(P均為0.000)。

表2 不同證型積液中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

表2 不同證型積液中PAF含量比較(s，ng·ml－1)

注:與風(fēng)熱型比較:+P＜0.05，++P＜0.01;與痰瘀型比較:#P＜0.05，##P ＜0.01

PAF風(fēng)熱型 36 144.66±35.19組 別 例數(shù)##濕熱型 38 203.53±45.10++##痰瘀型 20 92.57±15.51++

2.4 相同證型血清和積液中PAF含量比較

表3顯示，SOM患者血清和積液中PAF含量均為濕熱型最高，痰瘀型最低，風(fēng)熱型次之;SOM各證型血清和積液中PAF含量比較，風(fēng)熱型和濕熱型積液中PAF含量均顯著高于血清中APF含量(P=0.000，P=0.001)，但SOM患者痰瘀型積液中 PAF含量與血清中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.371)。

表3 相同證型血清和積液中的 PAF含量比較(s，ng·ml－1)

表3 相同證型血清和積液中的 PAF含量比較(s，ng·ml－1)

注:與同組血清PAF含量比較:＊＊P＜0.01

組 別 例數(shù) 血清PAF含量 積液PAF含量t P風(fēng)熱型 36 117.16±19.52 144.66±35.19＊＊20 89.73±10.75 92.57±15.51 0.916 0.371 4.259 0.000濕熱型 38 168.31±35.48 203.53±45.10＊＊ 3.537 0.001痰瘀型

3 討論

中醫(yī)證候本質(zhì)與辨證客觀化、微觀化和定量化是中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)研究與中醫(yī)現(xiàn)代化的重大關(guān)鍵課題[8]，隨著生化微量分析技術(shù)的進步，人們開始考慮用體液代替血液或者血液與體液并用作為診斷指標，開展體液微觀辨證研究，這對于發(fā)展中醫(yī)特色的無創(chuàng)性診斷學(xué)和微觀辨證學(xué)具有重要意義[9，10]。

自1972年Beneveniste J首次報道PAF以來[11]，現(xiàn)已知多種致炎因素均可成為 PAF的活化信號，激活胞內(nèi)多種PAF合成酶，并能降低 PAF乙酰水解酶活性，減少 PAF降解，使 PAF含量升高[12];PAF作用于血管內(nèi)皮細胞，使微血管壁通透性大大增強，作用比組胺大1000～10000倍;PAF還可通過很多炎癥介質(zhì)放大創(chuàng)傷及炎癥損傷的病理過程[13]。各種炎癥介質(zhì)在炎癥反應(yīng)中常常互相影響、互為因果，繼而產(chǎn)生一系列的生物效應(yīng)[14];PAF與多種炎性介質(zhì)相互誘導(dǎo)合成、釋放協(xié)同參與作用，共同形成一反饋網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其中PAF在這個反饋網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的開始階段起關(guān)鍵性作用。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SOM患者MEF中PAF濃度明顯高于血漿中PAF濃度，而 SOM患者血漿中PAF濃度明顯高于健康對照組;黏液性MEF中PAF濃度明顯高于漿液性，PAF是SOM中耳積液中的重要炎性介質(zhì)，它與疾病的持續(xù)狀態(tài)相關(guān)[7]。陳亮還將不同濃度的PAF從耳后切口注入豚鼠右側(cè)中耳鼓泡，復(fù)制豚鼠SOM模型，結(jié)果注入組與對照組比較血管通透性均有所增加，說明PAF可引起中耳黏膜血管通透性升高，是引起 MEF產(chǎn)生的重要機制[15]。張靜也采用PAF制備豚鼠SOM動物模型，結(jié)果聽閾升高25耳，以低頻為主，鼓膜呈內(nèi)陷狀，病理改變主要在中耳腔、咽鼓管，中耳腔有不同程度的滲出，以漿液性為主，說明PAF可導(dǎo)致中耳黏膜的炎癥反應(yīng)及中耳腔滲出[16]。而本文研究發(fā)現(xiàn)，SOM患者各證型血清中PAF含量和積液中PAF含量變化特征一致，均以濕熱型最高，風(fēng)熱型次之，痰瘀型最低，3型之間差異顯著。血清中PAF含量和積液中PAF含量濕熱型和風(fēng)熱型均顯著高于正常組和痰瘀型，濕熱型又顯著高于風(fēng)熱型，說明SOM患者血清中PAF炎性介質(zhì)和積液中PAF在SOM各證型中的含量變化規(guī)律一致，在SOM患者血清和積液中PAF的高表達是SOM濕熱型的微觀辨證特征，而中表達則是風(fēng)熱型的特點，痰瘀型則以低表達為主;而濕熱型和風(fēng)熱型患者MEF中PAF含量比血清中含量還顯著升高，而痰瘀型 MEF中 PAF含量與血清中 PAF含量差異不顯著，說明SOM患者濕熱型和風(fēng)熱型MEF中PAF含量將比血清中PAF含量變化更具有微觀診斷價值，這與其他文獻中MEF中炎性介質(zhì)含量顯著高于血清的報道一致[7]。

SOM患者血清中PAF含量和積液中PAF含量均以濕熱型最高，風(fēng)熱型次之，痰瘀型最低，3型之間差異顯著，說明風(fēng)熱型和濕熱型血清中PAF含量和積液中PAF含量與病程呈正相關(guān)。而與痰瘀型則呈負相關(guān)，血清中的PAF含量和積液中PAF含量在SOM早、中期呈上升趨勢，而到后期隨著病程的延長，則逐步降低，提示PAF可以作為SOM患者濕熱型與風(fēng)熱型的微觀辨證依據(jù)，但痰瘀型與正常組差異不顯著。在SOM病程發(fā)展過程中，微觀辨證指標PAF可以作為風(fēng)熱型與濕熱型的微觀辨證指標。

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