周 軍，朱昭瓊，張 超，劉德行

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義 563099;2.遵義醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563004)

擇期手術(shù)的病人由于對手術(shù)和麻醉缺乏一種客觀的了解，術(shù)前常常存在焦慮、恐懼、擔(dān)心等不安心理，而這類異常心理往往不利于手術(shù)麻醉的正常進行，也不利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究擬通過觀察行擇期手術(shù)患者術(shù)前心率、血壓的波動情況來探討麻醉前心理應(yīng)激動態(tài)變化與優(yōu)化措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為開放式研究，按照順序共收集遵義醫(yī)專附屬醫(yī)院2012年6月至2012年8月的35例擬行擇期手術(shù)的患者。男性17例，女性18例，年齡17～86歲，平均(46.9±16.4)歲。其中全身麻醉6例，非全身麻醉29例(包括普外科手術(shù)17例，骨科手術(shù)7例，泌尿外科手術(shù)4例，婦科手術(shù)7例)，既往無高血壓心臟病內(nèi)分泌疾病等病史，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前30 min均肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥(魯米那)0.1 g。

1.2 方法 本觀察涉及的時間段為:患者入院后將接受手術(shù)的前1 d，自管床醫(yī)生告知患者，到麻醉生效手術(shù)開始前。

所有患者常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前1 d對患者進行常規(guī)的術(shù)前訪視、麻醉介紹，并向患者及其家屬交代注意事項。所有患者均有親屬，要求親屬術(shù)前與病人充分交流以減緩患者緊張。手術(shù)當(dāng)天由管床護士及家屬陪同送入手術(shù)室，入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道。

1.2.1 監(jiān)測入院后病房基礎(chǔ)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)平均動脈壓(MAP);術(shù)前1 d患者接收到手術(shù)信息后的HR、SBP、DBP、MAP;手術(shù)室門口醫(yī)護人員交接患者后即刻、患者于手術(shù)臺麻醉前、和麻醉生效后上述各項指標。

1.2.2 比較不同時間點和不同麻醉方法患者HR、SBP、DBP、MAP 變化。采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，不同時間點之間比較采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析，有差異者進一步做兩兩比較的q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與基礎(chǔ)值比較，入室前、入室后、麻醉前及麻醉后的心率、血壓和平均動脈壓都有一定程度上的升高，血壓和平均動脈壓入室后升至最高，麻醉操作完成以后降低。經(jīng)過重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析，不同時刻心率之間的差異、不同時刻舒張壓之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，入室后的收縮壓和平均動脈壓明顯升高與基礎(chǔ)值相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)見表1，麻醉后的收縮壓和平均動脈壓降低與入室后相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)見表1，而其余時刻的收縮壓、平均動脈壓相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 不同時刻間點HR、SBP、DBP、MAP比較

2.2 不同麻醉方式的患者麻醉前后 HR、SBP、DBP和MAP的變化特點見表2。全麻患者麻醉后均呈下降趨勢，非全麻患者麻醉后除心率外其余指標較麻醉前降低，但數(shù)值均在正常范圍內(nèi)波動，波動范圍小于1/4。35例手術(shù)患者麻醉選擇均滿足手術(shù)需要，所有患者無中途變更麻醉方式。

表2 不同麻醉方法患者麻醉前、后HR、SBP、DPB、MAP變化

3 討論

隨著社會的發(fā)展、科技進步、社會物質(zhì)生活水平的提高，人們對于疾病的治療不再僅限于治愈疾病本身，治愈疾病過程的人性化、舒適化也同樣受到了人們的關(guān)注。從而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也跟著發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變，由過去的以疾病為中心逐漸向以病人為中心靠攏。

對于擬行擇期手術(shù)的病人其心理也會隨即將來臨的手術(shù)產(chǎn)生一系列的應(yīng)激變化。手術(shù)作為外科治療的重要手段，同時，也會對病人的心理產(chǎn)生負面的影響。對患者而言，手術(shù)是一種嚴重的心理應(yīng)激源，大量的文獻已經(jīng)證實［1］，當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，可產(chǎn)生一系列生理和心理的變化，并導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的病理異常。人對未知的事物都充滿了恐懼，擬行手術(shù)的患者對其所作的手術(shù)同樣如此，會擔(dān)心手術(shù)的成敗、害怕手術(shù)帶來的疼痛以及死亡等因素都會讓患者產(chǎn)生恐懼。這種心理上的應(yīng)激表現(xiàn)為:交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)興奮和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多如血壓升高、心率增快等為主要表現(xiàn)，以致術(shù)前應(yīng)激性高血壓和心率［1］。

本組觀察結(jié)果表明:擇期手術(shù)的患者在進入手術(shù)室后由于對陌生環(huán)境的不適應(yīng)和對手術(shù)的恐懼，導(dǎo)致生命體征發(fā)生變化，以收縮壓的應(yīng)激性升高為主要表現(xiàn)。35例手術(shù)患者心率和血壓在進入手術(shù)室后雖然有一定程度上的波動，表面上呈上升趨勢，但其升高的數(shù)值在臨床正常范圍波動，即無臨床意義。因此，術(shù)前無高血壓等合并癥的患者生命體征總體上趨近于平穩(wěn)，這將為手術(shù)的順利進行創(chuàng)造了良好的條件。

由于本研究為開放式的觀察，是基層醫(yī)院一定時期內(nèi)完成的所有手術(shù)患者按照順序收集的，所以，不同的麻醉方式的患者例數(shù)并不相等。結(jié)果表明所有患者麻醉后的生命體征變化甚微，由此可以推測麻醉方式不是影響手術(shù)患者心率血壓的變化的主要因素。

手術(shù)患者麻醉前心理應(yīng)激動態(tài)變化對生理反應(yīng)(如心率、血壓等)影響甚微與術(shù)前采取的有效措施是分不開的。研究表明［2－3］:術(shù)前訪視能讓麻醉醫(yī)生了解患者的心理情況和精神狀態(tài)，有針對性地對病人進行教育和疏導(dǎo)，滿足其心理需要，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，改善患者焦慮、抑郁情緒，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，為主動配合手術(shù)做好準備。所有患者均完成了麻醉前的訪視，麻醉醫(yī)生與患者在手術(shù)前的1 d均有充分的交流，這可能在一定程度上緩解了患者的精神緊張與恐懼。本研究觀察的所有患者均執(zhí)行術(shù)前鎮(zhèn)靜，術(shù)前用藥能減輕患者緊張狀態(tài)、提高痛閾、消除迷走神經(jīng)反射等不良反射，抑制因激動或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定［4］;并且充分的術(shù)前評估和心理上的準備能改善手術(shù)患者手術(shù)后的預(yù)后［5－6］。從“人類基本需要層次理論”上講，在患者進入手術(shù)室前，家屬、親人的陪伴和護送滿足患者愛與歸屬的需要，對于患者精神上的支持和安慰起到了不可低估的作用［7］。

現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境中，我們的醫(yī)療環(huán)節(jié)更加注重患者疾病的治療。對就醫(yī)過程中患者疾病本身、就醫(yī)經(jīng)歷對心理的影響缺乏相應(yīng)干預(yù)和人文關(guān)懷。隨著整個醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和人民生活需求的不斷提高，醫(yī)生在治療疾病的同時，也應(yīng)關(guān)注心理健康在整個就醫(yī)過程中的影響。不僅有利于改善患者的就醫(yī)體驗，還能降低就醫(yī)過程中的風(fēng)險，甚至在一定程度上可以建立更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，采取充分的術(shù)前準備，體貼細致的人文關(guān)懷，麻醉前給予患者和家屬充分的解釋，以及親情關(guān)懷等優(yōu)化措施均能有效減輕患者麻醉前的緊張、改善心理應(yīng)激帶來的負面影響，建議普及于臨床。

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