王 林，孫建宏，張 轉(zhuǎn)，張建友，倪 飛，張 犖

右旋美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，與可樂定相比較，DEX是一種高選擇性、高特異性α2受體激動劑，受體選擇性(α2:α1)DEX為1 620:1，可樂定為220:1。DEX的活性強于可樂定，其分布半衰期約5min，清除半衰期約2h［1］。DEX具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，且無呼吸抑制［2］以及止涎、抗寒顫和利尿等。不同的利尿劑對人體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生不同的變化(如電解質(zhì))，本研究擬比較不同劑量右美托咪定對尿量和電解質(zhì)的影響，為臨床提供參考。

資料與方法

1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選取2011年12月～2012年3月于全麻下行頜面外科整形患者60例(手術(shù)時長＞3h)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ級。入院1周前未使用過腎上腺素能受體激動/阻滯劑、利尿劑和其他鎮(zhèn)靜劑。隨機分為5組(n=12):生理鹽水對照組(C組)、DEX 0.2、0.5、0.8、1.1μg/kg(D1 ～4 組)，5 組間性別、年齡、體重及手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 5組患者一般情況的比較(±s，n=12)

表1 5組患者一般情況的比較(±s，n=12)

組別 男/女 年齡(y) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)3/9 26±4 53±6 248±56 D1組 2/10 26±4 55±8 256±52 D2組 3/9 25±3 56±9 239±57 D3組 4/8 25±3 53±10 248±59 D4組C組3/9 25±4 53±6 231±37

2 方法

常規(guī)術(shù)前禁食禁飲10h，術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。入手術(shù)室前排空尿液，入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、和SpO2，開放靜脈通路，輸注林格氏液5～7ml/kg，20min后分別輸注生理鹽水15ml、右美托咪定(艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 HZ0090248)0.2、0.5、0.8、1.1μg/kg(C 組、D1、D2、D3、D4 組)。10min 后麻醉誘導(dǎo):地塞米松10mg，咪達唑侖0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2mg/kg，順阿曲庫銨 0.15mg/kg。麻醉維持:丙泊酚6mg/(kg·h)，雷米芬太尼5～20μg/(kg·h)，順阿曲庫銨0.1mg/(kg·h)，D1 ～4組 DEX 分別采用0.2、0.5、0.8、1.1μg/(kg·h)劑量，間斷推注芬太尼(總量至8μg/kg)。根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)雷米芬太尼的劑量，維持BP波動在基礎(chǔ)血壓的30%以內(nèi)，平均動脈壓＞60mmHg。補液方案:輸入液體總量=補償性擴容+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量 +第三間隙缺失量［3］，補液品種:林格氏液、羥乙基淀粉(萬汶，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)。圍術(shù)期出現(xiàn)心動過緩、高血壓、低血壓等并發(fā)癥者，立即終止實驗。

3 觀察指標(biāo)

于輸注右美托咪定前(T0)，輸注后0.5、1、2、3、4h(T1 ～5)記錄尿量(UREXACT 2000，以色列 S.F.M公司)，并于T2～5抽取動脈血進行血氣分析(Premier3000美國實驗儀器有限公司)，監(jiān)測Na+、K+、Ca2+濃度。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 各組各時段尿量變化的比較

各組在T2～T5尿量較T0～T2明顯增多(P＜0.05)，并于T2～T3到達高峰，其中D1組與C組在各時段尿量無明顯差別(P＞0.05)，D2組在T1～T2和T3～T4時段尿量增多(P ＜0.05)，D3、D4組與C組比較各時段尿量明顯增多(P＜0.05)。D1組與D2組、D2組與D3組在T2～T3時段尿量有明顯差別(P＜0.05)，但D3組在各個時段尿量均明顯多于D1組(P＜0.05)，而D3組和D4組在各個時段尿量無明顯差別(P＞0.05)(見圖1、表2)。

2 各組各時點K+、Na+、Ca2+濃度的比較

各組各時點K+、Na+、Ca2+濃度有所波動，但各組間時點、組內(nèi)時點比較無明顯差異(P＞0.05)，且都在正常范圍內(nèi)(見表3)。

圖1 不同時段尿量

表2 各時間點總尿量(ml，±s，n=12)

表2 各時間點總尿量(ml，±s，n=12)

與C組比較:*P＜0.05;與D3組比較:☆P＜0.05;與D2組比較:▽P＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 C 組 17.1 ±27.6 26.4 ±29.2 77.1 ±43.6 285.0 ±69.9 584.3 ±228.7 766.4 ±292.0 D1 組 3.3 ±6.7☆ 16.7 ±24.5☆ 135.6 ±113.0☆ 433.3 ±232.0☆▽ 758.9 ±367.5☆ 998.3 ±434.3☆D2 組 1.8 ±0.2 150.0 ±11.2 97.5 ±66.2* 565.2 ±137.0☆ 1061.7 ±324.5* 1378.3 ±432.3 D3 組 7.5 ±15.2* 51.3 ±61.3* 291.3 ±200.3* 998.8 ±249.5* 1618.8 ±262.3* 1993.5 ±270.1*D4 組 5.6 ±10.7* 23.3 ±36.5* 322.2 ±75.5* 988.9 ±130.4* 1478.9 ±209.6* 1969.4 ±186.2*

討 論

藍斑核是α2受體密度最高區(qū)域之一，是大腦中最主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)核團，是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，后者在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中起重要作用［4］DEX通過藍斑核的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。α2腎上腺素能受體分為3 種亞型:α2a、α2b、α2c，各自介導(dǎo)不同的生理效應(yīng)。α2a受體為大腦最主要的亞型，參與抗傷害性感受、鎮(zhèn)靜、抗交感活性、低溫和行為反應(yīng)等多種生理功能;分布于血管平滑肌的α2b受體介導(dǎo)血管收縮致血壓升高;α2c受體調(diào)節(jié)多巴胺能神經(jīng)傳導(dǎo)、多種行為反應(yīng)，并誘導(dǎo)低溫。包括DXM在內(nèi)的所有α2腎上腺素能受體激動劑均不具有受體亞型選擇性，因此所產(chǎn)生的藥理效應(yīng)是3種受體亞型相互作用的結(jié)果。

表3 各時段K+、Na+、Ca2+濃度(mmol/L，±s，n=12)

表3 各時段K+、Na+、Ca2+濃度(mmol/L，±s，n=12)

T0 T2 T3 T4 T5 C 組 K+ 3.85 ±0.23 3.81 ±0.23 3.82 ±0.15 3.79 ±0.15 3.79 ±0.18 Na+ 141.42 ±2.20 139.30 ±2.20 138.00 ±2.30 137.60 ±2.10 137.80 ±1.20 Ca2+ 1.16 ±0.04 1.17 ±0.04 1.14 ±0.03 1.15 ±0.03 1.15 ±0.02 D1 組 K+ 3.90 ±0.24 3.85 ±0.28 3.81 ±0.29 3.88 ±0.31 3.87 ±0.21 Na+ 141.00 ±3.50 138.40 ±1.10 139.30 ±1.90 139.40 ±1.80 140.20 ±2.30 Ca2+ 1.20 ±0.05 1.19 ±0.03 1.16 ±0.03 1.18 ±0.03 1.19 ±0.04 D2 組 K+ 3.95 ±0.33 3.81 ±0.37 3.85 ±0.42 3.88 ±0.25 3.70 ±0.26 Na+ 140.80 ±2.30 137.50 ±2.00 138.50 ±1.60 138.40 ±2.10 139.70 ±1.80 Ca2+ 1.17 ±0.04 1.17 ±0.05 1.17 ±0.03 1.19 ±0.03 1.19 ±0.03 D3 組 K+ 3.88 ±0.22 3.73 ±0.23 3.83 ±0.26 3.80 ±0.28 3.73 ±0.23 Na+ 140.80 ±1.92 139.80 ±2.20 141.50 ±2.70 140.90 ±2.20 139.40 ±2.40 Ca2+ 1.18 ±0.05 1.16 ±0.02 1.16 ±0.04 1.18 ±0.03 1.18 ±0.02 D4 組 K+ 3.80 ±0.21 3.73 ±0.20 3.87 ±0.21 3.79 ±0.17 3.81 ±0.18 Na+ 141.80 ±1.40 139.70 ±1.20 141.70 ±1.80 142.10 ±1.20 140.30 ±1.40 Ca2+ 1.17 ±0.03 1.16 ±0.05 1.16 ±0.05 1.17 ±0.04 1.17 ±0.05

在動物實驗與臨床應(yīng)用中均觀察到［1］，右美托咪定有利尿作用，這可能與減少交感神經(jīng)系統(tǒng)對腎臟的影響、抑制抗利尿激素、增加心房利鈉多肽、降低尿的滲透壓及血漿精氨酸加壓素水平等有關(guān)。DEX對血流動力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響［5］。本實驗中也發(fā)現(xiàn)D1～4組隨著劑量的增大尿量明顯增多，考慮補液方案中1h內(nèi)補充完術(shù)前損失量，故各組中尿量峰值多出現(xiàn)在T2～3時段。但C組與D1組、D3組與D4組在尿量方面無明顯差別(P＞0.05)，可見DEX的利尿作用在小劑量使用時不明顯，大劑量(0.8μg/kg)具有封頂效應(yīng)。

DEX在腎功能嚴(yán)重受損時清除不受影響，腎功能不全患者無須調(diào)整劑量［6］，本實驗中患者腎功能均正常。DEX可以有效地抑制圍術(shù)期的應(yīng)激［7］，圍術(shù)期很少使用血管活性藥物，循環(huán)系統(tǒng)基本平穩(wěn)，盡量減少了對腎功能的影響。利尿劑多引起體內(nèi)電解質(zhì)變化，而本實驗中發(fā)現(xiàn)，DEX產(chǎn)生利尿作用的同時，體內(nèi)K+、Na+、Ca2+濃度有小幅波動，但均在正常范圍，且無明顯差別。

綜上所述，DEX對全麻患者可產(chǎn)生利尿作用，且呈劑量相關(guān)性，小劑量(0.2μg/kg)無明顯利尿作用，大劑量(0.8μg/kg)使用可達到利尿的封頂效應(yīng)，在輸注林格氏液和羥乙基淀粉的情況下，體內(nèi)K+、Na+、Ca2+濃度無明顯改變。

［1］ Kamibayashi T，Maze M.Clinical uses of alpha 2－adrenergic agonists［J］.Anesthesiology，2000，93:1345 －1350.

［2］ Penttila J，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmetomidine in healthy subjects［J］.Canadian J Physiol Pharmacol，2004，82:359 －362.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:312－316.

［4］ Hunter JC，F(xiàn)ontana DJ，Hedley LR，et al.Assessment of the role of alpha2－adrenoceptor subtypes in the antinociceptive，sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice［J］.Br J Pharmacol，1997，122(7):1339－1344.

［5］ Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM.alpha－2 and imidazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role［J］.Anesthesia，1999，54(2):146 －165.

［6］ Maze M，ScarfiniC，Cavaliere F.New agents for sedation in the intensive care unit［J］.Crit Care Clin，2001，17(4):881－897.

［7］ Mandel JE，Tanner JW，Lichtenstein GR，et al.A randomized，controlled，double－blind trial of patient－controlled sedation with propofol/remifentanilversusmidazolam/fentanylfor colonoscopy［J］.Anesth Analg，2008，106(2):434 －439.