方 磊，蔡俊豐，袁 鋒，周 煒，李立鈞，楊明杰，尹 峰

Rolando骨折目前泛指累及第1掌腕關(guān)節(jié)的第1掌骨基底部粉碎性骨折，而三部分的Rolando骨折是其中最經(jīng)典和最常見(jiàn)的一種骨折形式，指的是骨折線呈“Y”型或“T”型劈裂掌骨基底部至關(guān)節(jié)內(nèi)，常形成1個(gè)掌尺側(cè)和背外側(cè)的骨折塊［1－2］。約占第1掌骨骨折的9% ～21%［3］，是由于第1掌骨受到垂直暴力壓縮引起［4］。該骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位容易，但固定困難，一直是治療上的難點(diǎn)。我科自2007年12月～2011年3月應(yīng)用微型鋼板治療12例Rolando骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組12例，男性9例，女性3例;年齡20～53歲，平均34歲。致傷原因:道路交通傷3例，跌倒傷6例，拳擊傷3例。左側(cè)5例，右側(cè)7例，優(yōu)勢(shì)手8例。其中3例經(jīng)夾板外固定和經(jīng)皮克氏針固定失敗后改為切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。入院經(jīng)X線片、三維CT檢查證實(shí)主要為三部分骨折，掌尺側(cè)骨折塊較大，可用螺釘固定。傷后至手術(shù)時(shí)間為1～14d，平均5d。均行切開(kāi)復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定。

2 手術(shù)方法

全麻或臂叢麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，右手手背朝上置于可透視方桌上。以第1掌腕關(guān)節(jié)為中心，偏橈側(cè)取長(zhǎng)3cm左右弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離拇短伸肌和拇長(zhǎng)展肌間隙至骨膜，將拇短伸肌牽向尺側(cè)，這樣可以避免損傷橈神經(jīng)淺支，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶的完整性。暴露骨折端，清除血腫，探清楚近端骨折塊的關(guān)節(jié)面及方向，將骨干與背橈側(cè)骨折塊復(fù)位，“T”型鋼板塑形后放置背側(cè)偏橈側(cè)臨時(shí)固定，再與掌尺側(cè)骨折塊復(fù)位，1mm直徑克氏針臨時(shí)固定，透視效果滿意后基底部近端3枚直徑2.0mm的螺釘固定基底部，其中至少2枚螺釘擰入或穿出掌尺側(cè)骨折塊。骨折遠(yuǎn)端3～4枚螺釘固定。5例有骨缺損予植人工骨。透視骨折對(duì)位良好，關(guān)節(jié)復(fù)位，內(nèi)固定牢固，活動(dòng)掌腕關(guān)節(jié)未見(jiàn)松動(dòng)，沖洗傷口，修補(bǔ)受損關(guān)節(jié)囊及背橈側(cè)韌帶，逐層縫合皮下組織及皮膚。

3 術(shù)后處理

術(shù)后虎口處夾紗布拇指外展位包扎，無(wú)需外固定。抬高患肢消腫，術(shù)后第2天起開(kāi)始活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，1周后開(kāi)始活動(dòng)掌腕關(guān)節(jié)。術(shù)后每月復(fù)診至骨折愈合和功能基本恢復(fù)正常，記錄指間活動(dòng)、掌指和掌腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、握力、滿意度、疼痛水平和關(guān)節(jié)炎改變，復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，并根據(jù)具體條件制定進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

4 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

手指屈肌功能用手指總主動(dòng)活動(dòng)度法(total active movement，TAM，即測(cè)量掌指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度之和，減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直欠缺度數(shù)之和)。功能結(jié)果評(píng)價(jià)試用上肢功能調(diào)查量表(disability of arm，shoulder and hand questionnaire，DASH)問(wèn)卷法。

結(jié) 果

本組平均手術(shù)時(shí)間55min(45～90min)，平均出血40ml(30～60ml)，手術(shù)切口約3cm。全部患者獲平均16個(gè)月(6～35個(gè)月)隨訪。X線片顯示均骨性愈合，愈合時(shí)間為8～14周，平均11周。無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷、畸形愈合。3個(gè)月后沒(méi)有病人感到疼痛，病人滿意度100%。按TAM系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)拇指功能進(jìn)行評(píng)價(jià):優(yōu)8例，良4例;優(yōu)良率為100%。DASH評(píng)分是3.4分，8例完全恢復(fù)傷前功能。最長(zhǎng)隨訪35個(gè)月沒(méi)有出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，53歲。右手Rolando骨折

討 論

Rolando骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重的骨折，所累及的關(guān)節(jié)是第1腕掌關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)是由第1掌骨近端關(guān)節(jié)面和大多角骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面組成，形成允許彎曲、后伸、內(nèi)收、外展和對(duì)掌作用凹凸的咬合關(guān)節(jié)。在第1掌骨基底部掌尺側(cè)呈鳥(niǎo)嘴樣與大多角骨相對(duì)應(yīng)處交鎖維持對(duì)掌時(shí)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在掌骨受到軸向暴力時(shí)，該部位最先受累骨折形成掌尺側(cè)骨折塊，暴力繼續(xù)加重，橈背側(cè)的關(guān)節(jié)突也會(huì)骨折形成背橈側(cè)骨折塊，從而導(dǎo)致三部分骨折。第1腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性還依靠 4根主要韌帶［5］:(1)前方斜韌帶(AOL);(2)背橈側(cè)韌帶(DRL);(3)后方斜韌帶(POL);(4)掌骨間韌帶(IML)。其中DRL、IML是第1腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素［6］。在Rolando三部分骨折中，背橈側(cè)骨塊的移位是由于拇長(zhǎng)展肌的牽拉，掌骨干的移位是由于內(nèi)收肌和拇長(zhǎng)伸肌的牽拉，而掌尺側(cè)的骨塊由于IML固定在原位，所以手術(shù)的目的之一就是將移位的掌骨干和背橈側(cè)的骨折塊復(fù)位至掌尺側(cè)的骨折塊，并與之堅(jiān)強(qiáng)的固定，依靠IML固定在原來(lái)的位置。術(shù)中探查DRL損傷還要予以修補(bǔ)，因?yàn)镈RL在拇指對(duì)掌時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定起極其重要的作用，有利于術(shù)后拇指功能的恢復(fù)。熟悉和理解解剖部位對(duì)很好地完成該手術(shù)是至關(guān)重要的。

我們的經(jīng)驗(yàn)是:(1)適應(yīng)證選擇:術(shù)前行三維CT檢查，以確定掌尺側(cè)骨折塊的大小，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨折塊≥1/3基底部時(shí)，螺釘不穿出骨折塊可獲得穩(wěn)定固定;而骨折塊在掌骨基底部的1/4～1/3左右，螺釘穿出骨折塊，也可獲得較為穩(wěn)定的固定;而骨折塊更小的時(shí)候，很難獲得很好的固定。因此使用鋼板螺釘固定應(yīng)考慮到掌尺側(cè)骨塊的大小，如粉碎較嚴(yán)重，可采用克氏針或外固定支架等。(2)手術(shù)暴露:橈神經(jīng)淺支在手掌部分為橈側(cè)支和尺側(cè)支，尺側(cè)支主要位于鼻煙窩的尺側(cè)及拇長(zhǎng)伸肌臨近或緊貼拇長(zhǎng)伸肌的橈側(cè)，而橈側(cè)支緊貼拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱的尺側(cè)。因此我們?nèi)∧炊躺旒‰炱邆?cè)弧形切口，避免損傷橈神經(jīng)的淺支。拇短伸肌腱止于拇指近節(jié)指骨基底部，拇長(zhǎng)展肌腱止于第1掌骨基底部，而鋼板放置于掌骨近端橈背側(cè)，因此我們選擇拇短伸肌腱和拇長(zhǎng)展肌腱間隙剝離至骨膜，將拇短伸肌牽向尺側(cè)，這樣可以完全暴露第1掌骨基底部有利于骨折的復(fù)位和鋼板的放置。細(xì)致的操作可以避免過(guò)多地破壞軟組織和血供，必要時(shí)植骨可以防止骨不愈合率，本組病例并未出現(xiàn)文獻(xiàn)所報(bào)道的鋼板固定易引起的的切口感染、骨不愈合等。(3)復(fù)位固定:文獻(xiàn)報(bào)道先復(fù)位基底部2個(gè)骨折塊［4］，因?yàn)檎瞥邆?cè)的骨折塊位置較深，有限的切口內(nèi)不易完全暴露，因此我們采取先復(fù)位掌骨干和背橈側(cè)骨折塊并用微型鋼板臨時(shí)固定，形成類(lèi)似Bennett骨折，再?gòu)?fù)位至掌尺側(cè)骨折塊進(jìn)行固定，在透視下進(jìn)行微調(diào)至影像學(xué)滿意。在骨折的復(fù)位中，關(guān)節(jié)面平整是必須的，而掌骨干的畸形即使在正位20°，側(cè)位30°的成角畸形是可以接受的，因?yàn)檎仆箨P(guān)節(jié)的代償而使手指的功能不受很大的影響［1］。關(guān)節(jié)囊和DRL是第1腕掌關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，所以術(shù)中一定要探查和修補(bǔ)。

Rolando骨折的治療方法很多，如手法復(fù)位外固定治療［7］、閉合或切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定［8］、外固定器［9］治療等都有其優(yōu)點(diǎn)和不足之處。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定具有骨折復(fù)位滿意、固定可靠、允許早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)［10］，我們采用微型鋼板治療三部分的Rolando骨折，取得很好的臨床效果，并沒(méi)有出現(xiàn)文獻(xiàn)所報(bào)道的鋼板固定易引起的切口感染、骨不愈合、復(fù)位丟失等，說(shuō)明只要適應(yīng)證選擇正確，熟悉解剖，細(xì)致的操作，切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定治療Rolando骨折也是一個(gè)很好的選擇。本組病例中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期結(jié)果仍需進(jìn)一步觀察。

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