李 想 周建平 劉文治

廣東中山市博愛醫(yī)院普通外科 中山 528400

傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(open cholecystectomy，OC)具有直視下操作、無需昂貴儀器等優(yōu)點，但由于恢復期長，容易給患者造成痛苦［1］。腹腔鏡膽囊切除術(laparos copycholecystectomy，LC)以其安全性、微創(chuàng)性、術后恢復快等優(yōu)點，已成為膽囊切除術的主要方式，但對設備性能的高度依賴，也有其局限性和獨有的潛在危險［2］。加之術中因病變復雜，術者經(jīng)驗不足等原因，常需中轉(zhuǎn)開腹手術。2009－01—2012－07，我院共行328例LC，其中26例(7.93%)中轉(zhuǎn)開腹?，F(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，探討中轉(zhuǎn)開腹的危險因素，為選擇合理的手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 328例患者中男143例，女185例;包括有癥狀膽囊結(jié)石者、無癥狀膽囊結(jié)石≥2.5 cm者、膽囊黏膜隆起性病變者(有癥狀膽囊息肉、肌腺增生癥、腺瘤，及無癥狀病變直徑≥1 cm或合并結(jié)石)，均經(jīng)B超、MRCP或CT確診。中轉(zhuǎn)開腹26例，男10例，女16例;年齡25～65歲，平均(38.2±11.6)歲。最常見中轉(zhuǎn)開腹原因:Calot三角解剖不清(12/26，46.12%)，腹腔粘連(9/26，34.62%)。

1.2 方法 術前檢查:(1)病史、癥狀、體征、常規(guī)檢查。(膽囊炎發(fā)作時間，是否伴有黃疽及膽石性胰腺炎、心肺肝腎等疾病，有無右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張及腹部手術史，血、尿常規(guī)，胸透，心電圖，血糖與電解質(zhì)，肝腎功能)。(2)腹部B超或CT檢查。(3)手術由高年資微創(chuàng)外科醫(yī)師施術，常規(guī)三孔法行LC，中轉(zhuǎn)開腹為常規(guī)剖腹術。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)相關研究［3－5］，選擇可能影響中轉(zhuǎn)開腹的15項指標，包括年齡、性別、肥胖、黃疸、糖尿病史、急性發(fā)作時間、近半年發(fā)作頻數(shù)、膽囊結(jié)石病史、右上腹體征、膽囊長徑、白細胞計數(shù)、腹部手術史、多發(fā)膽囊結(jié)石、結(jié)石直徑、有膽囊積液、膽囊壁厚等內(nèi)容，據(jù)術前臨床數(shù)據(jù)指標在中轉(zhuǎn)組的有無，賦值0，1;由普外科醫(yī)護人員實施資料收集整理。

1.4 統(tǒng)計學分析 全部資料輸入Foxpro數(shù)據(jù)庫，經(jīng)數(shù)據(jù)及邏輯檢錯后，用SPSS 13.0軟件進行單因素及多因素logistic分析。P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中轉(zhuǎn)開腹危險因素的單因素分析 對可能影響中轉(zhuǎn)開腹的15個指標進行l(wèi)ogistic單因素分析，其中10項有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表 1。

表1 中轉(zhuǎn)開腹危險因素的單因素分析

2.2 中轉(zhuǎn)開腹危險因素的多因素分析 在單因素分析的基礎上，將有統(tǒng)計意義的10個變量，以logistic回歸進行多因素分析，篩選出有實際意義的中轉(zhuǎn)開腹的主要4個危險因素，據(jù)OR值大小，依次列出，見表2。

表2 中轉(zhuǎn)開腹危險因素的多因素分析

3 討論

LC作為新技術，因其存在局限性，尚不能完全取代OC，后者仍然是LC堅實的后盾，一味追求微創(chuàng)效果勢必會影響遠期療效，甚至產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥［3］。LC中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術失敗，更不是手術并發(fā)癥，及時中轉(zhuǎn)開腹保證了患者的安全和手術的質(zhì)量［4］。但術前全面評估LC的可行性及難易度，對選擇合理的手術方式，避免手術的副損傷十分必要。

本研究logistic多因素分析顯示:墨菲氏征陽性、膽囊壁厚≥3 mm和近半年發(fā)作頻數(shù)≥2次以上為中轉(zhuǎn)開腹最重要的獨立預測指標。墨菲氏征陽性是急性膽囊炎的重要體征，提示急性膽囊炎患者中轉(zhuǎn)開腹率比較高。急性膽囊炎發(fā)作是在膽囊嵌頓結(jié)石的基礎上發(fā)生的，膽囊不同程度的腫大，膽囊壁顯著增厚，頸部的大結(jié)石嵌頓可導致膽囊周圍尤其是Calot三角區(qū)的嚴重致密粘連，無法顯露膽囊管、膽囊動脈和膽總管三者間位置關系，如果強行施行LC，易發(fā)生膽道損傷及出血。我們的研究揭示膽囊壁厚≥3 mm第二獨立性危險因素入選回歸方程，這也是術前必須檢查膽囊壁厚的依據(jù)，因為膽囊壁厚是評估膽囊與周邊粘連的一個重要指標。本研究在中轉(zhuǎn)開腹手術中發(fā)現(xiàn)急性化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎與右上腹臟器形成炎性包塊，膽囊三角粘連、解剖層次不清，膽囊三角冰凍樣纖維化，從超聲的角度看就是膽囊及膽汁透聲極差，囊壁很厚。膽囊炎的發(fā)作次數(shù)更能說明膽囊及與周邊組織的炎癥、轉(zhuǎn)歸，那些長期無癥狀的膽囊結(jié)石患者病史雖長，但并不能說明其膽囊及與周邊已形成致密粘連，從本研究的Logistic回歸分析的結(jié)果看，近半年發(fā)作頻數(shù)≥2次作為危險因素入選回歸方程具有其合理性。黃疸是第四位中轉(zhuǎn)開腹手術獨立預測指標，在膽囊炎的患者中出現(xiàn)黃疸時，Mirizzi綜合征的可能性很大，而Mirizzi綜合征患者行LC時極易出現(xiàn)膽道損傷，故應把手術的安全和質(zhì)量擺在第一位。上述預測因子與本研究中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因是Calot三角解剖不清和腹腔粘連一致性，也與有關研究結(jié)果相似［4－5］。在LC中，要避免手術并發(fā)癥，減少手術中轉(zhuǎn)率，提高手術成功率，筆者認為下列幾點尤為重要:(1)術前評估:存在的危險因素越多，中轉(zhuǎn)開腹的可能性也越大，詳細了解B超檢查時膽囊的輪廓、Calot三角解剖關系等，從中篩去有可能中轉(zhuǎn)手術的病例，從而降低了LC的中轉(zhuǎn)手術率。(2)Calot三角的處理:是LC的關鍵步驟，術中應從膽囊壺腹向膽囊管分離解剖，在三角粘連分離時，應該緊靠膽囊，不必向膽總管方向過分解剖。(3)膽囊動脈的處理:在切斷膽囊管后，將膽囊管遠端向外側(cè)牽引，以敝開Calot三角，稍加鈍性分離。(4)防止膽道損傷:良好顯露Calot三角，確認三管一壺腹的關系，從膽囊壺腹開始解剖出壺腹與膽囊的交匯部再分出其延伸段，觀察匯入總膽管的部位，并注意膽管與血管變異，要格守不任意鉗夾或切斷任何不明確的結(jié)構(gòu)，要靠近膽囊分離，處理膽囊管時要緊靠膽頸部“寧傷膽不傷管”的原則。

［1］ Fombeur PO，Tilleul PR，Beaussier MJ，et al.Costefectiveness of propofol anesthesia using TCL with a standard regeimen using desflurane［J］.Am J Heal Syst Pharm，2006，59(11):1 344－1 350.

［2］ Passot S，Servin F，Allary R，et al.Target－ eibtrolled versus manually－controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bmnchoscopy［J］.Anesth Analy，2008，94(128):1 242－1 216.

［3］Hsieh CH.Early minilaparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis［J］.Am J Surg，2003，185(4):344 －348.

［4］朱宏毅，季福，孔卉玲.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹手術的危險因素分析［J］.中國普通外科雜志，2009，5(18):786－789.

［5］ Wiebke EA，Pruitt AL，Howard TJ，et al.Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy.An analysis of risk factors［J］.Surg Endosc，1996，10:743 －745.