邢齊寧 劉 麗 王 文

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272029）

近年來，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）被作為一種新型的質(zhì)量管理工具應(yīng)用于臨床工作，在護(hù)理工作中采用FOCUSPDCA相結(jié)合的方法來實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量不斷改進(jìn)［1］?；诖?，我們將CQI引入小兒靜脈留置針穿刺護(hù)理管理中，臨床應(yīng)用1年來，實(shí)踐結(jié)果表明顯著提高了靜脈留置針穿刺成功率，獲得了較高的護(hù)理滿意度，取得了良好的預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 實(shí)施步驟

1.1 發(fā)現(xiàn)問題（Find a process to improve，“F”階段）

2011年，我院小兒外科住院總?cè)藬?shù)1875人，留置針穿刺失敗562人，穿刺失敗率近30%，穿刺失敗不僅增加了患兒痛苦，致使家屬情緒激動(dòng)，影響了護(hù)患相互信任，也增加了科室耗材支出?；诖耍覀儗ⅰ疤岣吡糁冕槾┐坛晒β省弊鳛楸敬蜟QI項(xiàng)目的名稱。

1.2 成立CQI小組（Organize a team that knows the process，“O”階段）

成立了以護(hù)士長為組長的CQI小組，從科室不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員，包括老中青護(hù)理人員在內(nèi)，并設(shè)立聯(lián)絡(luò)員和秘書各1名，以協(xié)調(diào)、指導(dǎo)小組工作。

1.3 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（Clarify the current knowledge of the process，“C”階段）

在 循 證 護(hù) 理（Evidence－based Nursing，EBN）［2］的指導(dǎo)下，查找最新知識(shí)和有用的信息，明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，找出關(guān)鍵質(zhì)量特性，識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息。

1.4 根因分析（Understand the causes of process variation，“U”階段）

在本科護(hù)理人員中運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”［3］就“留置針穿刺失敗原因”展開討論，制定留置穿刺失敗原因調(diào)查表，發(fā)現(xiàn)存在問題，并結(jié)合查閱文獻(xiàn)，分析原因，小兒留置針穿刺失敗原因與護(hù)理人員技術(shù)水平、心理素質(zhì)、溝通能力及患兒血管情況、疾病等有密切關(guān)系。據(jù)此繪制魚骨圖［4］（見圖1）。

圖1 留置針穿刺失敗原因魚骨圖

1.5 選擇可改善流程（Select the process improvement，“S”階段）

根據(jù)留置針穿刺常見失敗原因，結(jié)合科室實(shí)際，對(duì)存在的問題予以改進(jìn)，主要措施包括：1）制定小兒留置針穿刺流程圖（見圖2），組織科室學(xué)習(xí)并應(yīng)用；2）改善穿刺間燈光；3）組織學(xué)習(xí)小兒血管解剖；4）培訓(xùn)并提高護(hù)理人員心理素質(zhì)；5）組織培訓(xùn)留置針穿刺技術(shù)、技巧，并進(jìn)行考核。

圖2 靜脈留置針穿刺流程圖

1.6 PDCA循環(huán)

對(duì)于FOCUS過程，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，失敗的教訓(xùn)要加以總結(jié)，將有待解決的問題放到PDCA循環(huán)中予以完善、改進(jìn)，即通過計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（DO）、檢查（Check）、處理（Action）反復(fù)的循環(huán)而不斷的提高留置針穿刺的成功率。

2 結(jié)果

2012與2011年度留置針穿刺情況與護(hù)理滿意度比較如表1所示。

表1 2012與2011年度留置針穿刺情況與護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 留置針穿刺失敗的原因

綜合文獻(xiàn)［5－7］研究，并結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，小兒留置針穿刺失敗的原因有：1）心理狀態(tài)：緊張、膽怯，面對(duì)患兒及其家屬，尤其是不能正確對(duì)待患兒家屬的刺激性言語，自信心不足，不能很好地調(diào)節(jié)自己的情緒，不能及時(shí)排除外界因素的干擾，情緒急躁，不能做出正確的判斷。2）技術(shù)水平：對(duì)小兒頭皮靜脈解剖位置掌握不準(zhǔn)確，動(dòng)靜脈混淆不清，穿刺角度及深淺掌握不準(zhǔn)，穿刺基本功不扎實(shí)，往往難以保證一針見血。3）血管狀況：包括小兒血管的生理性特點(diǎn)和病理性特點(diǎn)，患兒頭皮靜脈血管管徑細(xì)小，肥胖患兒的血管更不易分辨；在病理狀態(tài)下，患兒外周血管可能萎陷、硬化、彈性差、不易見回血、不易看見或觸及，增加了穿刺難度。4）血管的合理選擇：被穿刺血管的粗細(xì)、彎曲與否、有無靜脈瓣、暴露是否清晰、有無彈性等因素均可影響穿刺結(jié)果。血管細(xì)且彎曲、進(jìn)針的部位偏上或偏下或在活動(dòng)的關(guān)節(jié)處，都可導(dǎo)致針尖不能完全進(jìn)入血管或套管在血管內(nèi)折疊。5）患兒合作程度：由于疾病的困擾、陌生的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員，既往的不良體驗(yàn)，特別是面對(duì)套管針，大多患兒精神過度緊張，深感恐懼，被強(qiáng)行固定頭部，便出現(xiàn)哭鬧、亂動(dòng)等抵觸的情緒及行為，增加了穿刺操作的難度，甚至導(dǎo)致穿刺失敗。6）留置針使用方法錯(cuò)誤：選擇的留置針型號(hào)不合適，或未正確使用留置針，均可能導(dǎo)致穿刺失敗，甚至穿刺成功后封管時(shí)將留置針拔出。

3.2 主要改進(jìn)措施

1）提高心理素質(zhì)及心理承受能力：良好的心理素質(zhì)是穿刺成功的關(guān)鍵［8］，在進(jìn)行靜脈留置針穿刺的時(shí)候，操作者要保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)，消除緊張感，規(guī)范自己的護(hù)理行為，盡可能的排除外界的干擾因素，增強(qiáng)信心，準(zhǔn)確評(píng)估患兒情況，操作前要深吸一口氣使自己鎮(zhèn)靜、自信，心平氣和，膽大心細(xì)，忙而不亂，有條不紊，做出正確判斷，動(dòng)作輕、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，力爭一針見血。2）提高穿刺技術(shù)水平［9－10］：組織學(xué)習(xí)小兒靜脈穿刺的技巧，請老護(hù)士介紹經(jīng)驗(yàn)，通過持續(xù)的培訓(xùn)、考核，使每一名護(hù)理人員都掌握靜脈留置針正確的使用方法，不斷提高其實(shí)踐技能水平；根據(jù)靜脈留置針穿刺工作流程，評(píng)估選擇合適的血管。額正中靜脈、顳淺靜脈和耳后靜脈主干，由于這些血管粗、管壁厚、彈性好、活動(dòng)度大，所以進(jìn)針時(shí)應(yīng)增大進(jìn)針角度。以45°角正面或旁側(cè)進(jìn)針后挑起皮膚以25°角進(jìn)血管，見回血后平行進(jìn)少許。如此成功率高且疼痛小。對(duì)血管細(xì)、短、活動(dòng)度小、較固定血管，宜以15°～20°角進(jìn)針皮膚，再挑起皮膚以5°～10°角進(jìn)血管。穿刺時(shí)切忌過快，否則易穿破血管，造成穿刺失敗。對(duì)于血管細(xì)小、不充盈而無回血者，可試推入極少量液體，如暢通無阻、皮膚無隆起和變色現(xiàn)象，滴入順利證實(shí)穿刺成功。穿刺成功后妥善固定、正確封管，敷貼注明置管日期、時(shí)間等。3）正確合理選用留置針和穿刺血管：根據(jù)患兒的血管情況，選擇型號(hào)合適的留置針，穿刺前檢查留置針情況有無異常，充分做好穿刺前的物品準(zhǔn)備；做好患兒血管評(píng)估，選擇血管充盈明顯、直行的靜脈。對(duì)空虛不充盈的血管，穿刺前可用局部按摩、熱敷及指壓等方法以改善血液循環(huán)，穿刺時(shí)左手要繃緊皮膚，特別是對(duì)于皮下脂肪比較薄的患兒，否則皮膚易滑動(dòng)，造成穿刺困難。4）提高護(hù)士的溝通能力：儀表端莊，不穿白色工作服，面帶微笑，以良好的第一印象取得患兒及家屬的信任；對(duì)患兒要親切。對(duì)患兒家屬進(jìn)行權(quán)利和義務(wù)教育，增加其對(duì)護(hù)士工作的理解和尊重；若一次穿刺未成功一定坦誠面對(duì)，馬上說對(duì)不起，同時(shí)我們派另一護(hù)士操作，以給家屬安慰。5）盡量減少影響穿刺成功的環(huán)境因素：設(shè)獨(dú)立的小兒靜點(diǎn)室，室內(nèi)寬敞、明亮、通風(fēng)好，墻壁粘貼兒童喜愛的圖畫，有一定數(shù)量的玩具；一個(gè)孩子盡量允許一位家屬進(jìn)入，防止不良情緒給護(hù)士帶來干擾。

3.3 應(yīng)用體會(huì)

CQI是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論，是質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。CQI應(yīng)用于小兒靜脈留置針穿刺護(hù)理管理中，將留置針穿刺失敗率由2011年29.97%降低到2012年的10.00%，將護(hù)理滿意度由（90.50±3.25）%提高到（98.00±0.55）%，可見在小兒靜脈留置針穿刺護(hù)理管理方面，有著巨大的改進(jìn)空間?？刂剖焦芾淼街С中怨芾恚杭韧淖o(hù)理管理多強(qiáng)調(diào)由上而下的垂直式管理，CQI則鼓勵(lì)全員參與，集中智慧，如頭腦風(fēng)暴法的運(yùn)用，在項(xiàng)目實(shí)施中，我們深刻地體會(huì)到尊重和相互理解的重要性，相信她們具有主觀能動(dòng)性并充滿創(chuàng)新思想。

我們在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于小兒靜脈留置針穿刺護(hù)理管理中，通過根因分析發(fā)現(xiàn)了影響穿刺成功的因素，明確了現(xiàn)行的流程和規(guī)范，規(guī)范或優(yōu)化了操作流程，進(jìn)而顯著提高了靜脈留置針穿刺成功率，獲得了較高的護(hù)理滿意度，在一定程度上降低了無效的耗材支出，取得了良好的預(yù)期效果。

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