徐保東

（濟(jì)寧口腔醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272000）

牙髓塑化治療是在20世紀(jì)50年代末由我國王滿恩等學(xué)者根據(jù)國情，本著提高療效、擴(kuò)大保留患牙的范圍、簡化技術(shù)操作的指導(dǎo)思想發(fā)展起來的一種用于治療牙髓病和根尖周病的方法［1］。塑化治療在我國曾廣泛開展，隨著根管治療技術(shù)的普及和口腔修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多采用塑化治療的患牙因治療失敗或因修復(fù)原因而需要進(jìn)行根管再治療。塑化治療后的患牙其根管往往變得細(xì)小狹窄，根管內(nèi)塑化物阻塞根管，使根管治療難于進(jìn)行甚至失敗。口腔手術(shù)顯微鏡可提供良好的光源及放大效果，配合超聲器械使用，在塑化根管再治療中發(fā)揮了重要作用［2］。本項(xiàng)研究對80例應(yīng)用口腔手術(shù)顯微鏡結(jié)合超聲根管治療技術(shù)進(jìn)行塑化根管再治療進(jìn)行臨床評價(jià)，以期為塑化根管再治療提供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2009年2月至2012年2月在濟(jì)寧口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診的患者中，選取因塑化治療失敗或塑化治療未失敗但因修復(fù)需要而進(jìn)行根管治療的患者80例，其中男45例，女35例；年齡36～70歲；患牙80顆，共計(jì)176個(gè)塑化根管（表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）無影響治療的全身性疾病，牙周狀況良好；2）明確患牙曾進(jìn)行過塑化治療；3）術(shù)前X線片示未行完善根管治療，根管影像不清或無根管影像，且術(shù)中＃10K銼探查無法順利進(jìn)入根管全長或無法探及根管口。

表1 80顆患牙的一般情況（牙數(shù)，根管數(shù)）

1.2 器械和材料

口腔手術(shù)顯微鏡（Carl Zeiss，德國）；P5超聲治療儀（Satelec，法國）；超聲根管銼（K15）及工作尖（ET20、ET40、ET20D、ETBD）（Satelec，法國）；DG16探針、手用不銹鋼C＋＋根管銼（VDW，德國）；G形鉆（登士柏，美國）；MTwo機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械（VDW，德國）；MTwo SILVER根擴(kuò)動力馬達(dá)（VDW，德國）；PropexⅡ根尖定位儀（登士柏，美國）；乙二胺四乙酸（EDTA）凝膠（Meta，韓國）。

1.3 方法

常規(guī)檢查及拍攝術(shù)前X線片，去除舊充填物，修整髓腔，暴露根管口，應(yīng)用口腔手術(shù)顯微鏡檢查髓腔以及根管口情況，DG16探針探查根管口，并探查是否有遺漏根管。在口腔顯微鏡下采用超聲工作尖（ET20、ET20D、ETBD）去除根管上段及中段紅色塑化物至根管下段，換用＃8、＃10手用不銹鋼C＋＋根管銼疏通根管，攝X線片確定根管方向，將超聲功率調(diào)大，用K15超聲根管銼沿根管方向輕輕上下移動，幅度約1～2mm，逐漸向根方深入，同時(shí)將EDTA凝膠導(dǎo)入根管，用＃8C＋＋根管銼反復(fù)疏通根管直至根尖部。對根管中、下1／3被塑化物堵塞病例，先插入診斷絲了解堵塞的具體位置以及診斷絲在根管內(nèi)的位置，然后在顯微鏡下用超聲工作尖（ET40）去除根管內(nèi)塑化物，這一過程中要根據(jù)具體情況多次拍攝X線片，了解根管銼的走向，以防發(fā)生偏移造成根管壁側(cè)穿，最后用＃8C＋＋根管銼探入根管下端。

對于細(xì)小根管，常規(guī)去除根管上段塑化物后，先用＃8C＋＋根管銼插入根管冠部2／3以確定主根管方向，依次換用＃15～＃20K銼進(jìn)入根管中上段，遇阻力時(shí)退出，初步擴(kuò)大根管中上段，＃1～＃3G形鉆敞開根管冠部。結(jié)合EDTA凝膠，再換用K15超聲根管銼沿手用器械確定的方向進(jìn)入主根管。用中等以上的超聲輸出功率，輕輕上下移動超聲銼并逐漸向根尖方向深入，直至達(dá)到工作長度。操作時(shí)超聲銼的移動幅度在1mm左右，并應(yīng)有足夠的沖洗液以及時(shí)將擴(kuò)銼下來的殘髓及牙本質(zhì)碎屑蕩洗出。塑化根管疏通后定位工作長度，用MTwo機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械預(yù)備根管，側(cè)方加壓完成根管治療。

1.4 效果評定

使用PropexⅡ根尖定位儀及X線片評價(jià)根管疏通效果，記錄臺階、根管偏移及側(cè)壁穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)疏通根管數(shù)目，對塑化根管疏通率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 塑化根管牙位及疏通率比較

176個(gè)塑化根管中，上頜塑化根管82個(gè)，下頜塑化根管94個(gè)。上、下頜塑化根管疏通率分別為78.0%（64／82）、78.7%（74／94），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.012，P＝0.9＞0.05）；前磨牙及磨牙組疏通率分別為80%（40／50）、76.7%（92／120），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.25，P＝0.15＞0.05）。結(jié)果見表2、表3。

表2 上下頜患牙塑化根管的數(shù)目及疏通率比較（n，%）

表3 磨牙及前磨牙塑化根管的數(shù)目及疏通率比較（n，%）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

根管治療過程中未發(fā)生側(cè)穿及髓底穿，X線片結(jié)果顯示有14個(gè)根管形成臺階。顯微超聲技術(shù)用于塑化根管再治療后的治療效果可見圖1、圖2。

圖1 ＃47曾行塑化治療，近中2個(gè)根管根中下段根管影像不清晰，根管阻塞。

圖2 顯微超聲處理后根管疏通，完善根充。

3 討論

塑化治療后的患牙根管內(nèi)存在著大量FR酚醛樹脂聚合物，易導(dǎo)致根管管徑細(xì)小或根管阻塞，使根管再治療增加了難度和不確定性?？谇皇中g(shù)顯微鏡提供了治療中的良好視野，精細(xì)超聲工作尖可以準(zhǔn)確作用于根管細(xì)小或阻塞區(qū)域，通過高能量的超聲振蕩能有效地去除根管內(nèi)酚醛樹脂聚合物，疏通細(xì)小阻塞根管，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手?jǐn)U根管預(yù)備方面的不足［3］。本文應(yīng)用顯微超聲技術(shù)疏通塑化根管，根管疏通率為78.4%，根管疏通率在上、下頜及前、后磨牙治療中無顯著性差異，證明該技術(shù)適用于所有牙位，可作為臨床上進(jìn)行塑化根管再治療的有效方法。

盡管顯微超聲技術(shù)是疏通塑化根管的一種有效手段，然而單獨(dú)使用也有其局限性，易造成臺階或側(cè)穿，且根管成形作用差，特別是細(xì)小彎曲根管，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)與其他方法聯(lián)合應(yīng)用［4］。在處理細(xì)小塑化根管的過程中，首先應(yīng)拍攝X線片，拍攝時(shí)建議采用正位和近遠(yuǎn)中位，盡可能準(zhǔn)確了解根管的彎曲程度及阻塞發(fā)生的位置，以防止發(fā)生偏移，出現(xiàn)臺階或側(cè)穿。其次還應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用EDTA凝膠［5］。另外在疏通塑化根管的初期，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在充分敞開根管中上端的前提下，用柔韌性好且尖端堅(jiān)硬的小號手用C＋＋根管銼（＃8及＃10銼），結(jié)合EDTA凝膠逐步疏通細(xì)小彎曲的塑化根管。顯微超聲治療和傳統(tǒng)手用器械結(jié)合使用，既能充分發(fā)揮超聲治療的優(yōu)勢，又能避免其成形作用較差，造成根尖偏移的缺點(diǎn)。在根管得以疏通后，采用機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備根管快速高效，成形效果好，極少發(fā)生并發(fā)癥［6］，還能明顯減輕病人的疲勞，對老年病人尤其有利。由于塑化根管的再治療比常規(guī)根管治療需要更多的時(shí)間，張口時(shí)間較長，攝X線片次數(shù)較多，所以術(shù)前一定要與病人進(jìn)行充分交流，術(shù)中及術(shù)后還應(yīng)密切觀察患者的全身狀況。

本文研究176個(gè)塑化根管，在顯微鏡下成功疏通138個(gè)根管，無一例發(fā)生底穿、側(cè)穿等并發(fā)癥。在口腔手術(shù)顯微鏡引導(dǎo)下超聲技術(shù)的應(yīng)用，有助于提高塑化根管的疏通率，可有效提高塑化根管再治療的成功率。

［1］ 樊明文，周學(xué)東.牙體牙髓病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：218－222.

［2］ 王曉儀.現(xiàn)代根管治療學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：75－76.

［3］ 劉勇，張文奎.顯微超聲治療阻塞前牙的臨床療效［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：906－907.

［4］ 李小鳳，方秋萍，王維倩，等.超聲預(yù)備彎曲堵塞根管的效果評價(jià)［J］.上海口腔醫(yī)學(xué)，2004，13（3）：217－218.

［5］ Ngeow WC，Thong YL.Gaining access through a calcified pulp chamber：a clinical challenge［J］.Int Endod J，1998，31（5）：367－371.

［6］ Hülsmann M，Heckendorff M，Lennon A.Chelating agents in root canal treatment：mode of action and indications for their use［J］.Int Endod J，2003，36（12）：810－830.