賈臣英 陳東風(fēng) 王少春

（1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272029）

心腦血管疾病已成為危害人類健康的首要因素，動(dòng)脈粥樣硬化是其基礎(chǔ)病變，屬于全身系統(tǒng)疾病。外周動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度可反映動(dòng)脈粥樣硬化病變及其嚴(yán)重程度。頸動(dòng)脈為動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，其位置表淺、解剖標(biāo)志清晰且運(yùn)動(dòng)較少。頸動(dòng)脈超聲檢查方便易行，結(jié)果明確，屬于無創(chuàng)檢查常被應(yīng)用于臨床。頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦血管病之間的關(guān)系已明確，但頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度是否相關(guān)目前尚不清楚。因此，本研究對(duì)已行冠狀動(dòng)脈64排螺旋CT檢查的患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，旨在探討頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度、性質(zhì)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度、性質(zhì)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年12月至2012年6月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院或在心內(nèi)科門診就診已行冠狀動(dòng)脈64排螺旋CT檢查的患者110例，年齡36～82歲，平均（59.7±10.9）歲，女性56例，男性54例，在3周內(nèi)對(duì)入選患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）心率＞85次／min，并且不能用藥物控制者；2）明顯竇性心率不齊，出現(xiàn)早搏、房顫以及不能控制呼吸的患者；3）心臟內(nèi)金屬置人物產(chǎn)生嚴(yán)重偽影的患者；4）不能適應(yīng)高壓注射器靜脈注射的患者；5）腎功能不全（血肌酐＞13.6mg／L）的患者；6）對(duì)比劑過敏的患者；7）拒絕接受此項(xiàng)課題合作的患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈64排螺旋CT檢查 冠狀動(dòng)脈CT檢查均在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT室進(jìn)行，使用SIMENS 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，采用前瞻性門控技術(shù)，掃描參數(shù)：管電壓100kV或120kV，管電流360～450mA（管電壓、管電流均根據(jù)患者體重指數(shù)調(diào)整），準(zhǔn)直寬度32mm×0.6mm，矩陣512×512，曝光時(shí)間窗380ms，采集期相為70%RR間期，重建層厚0.75mm。心率控制在75次／min以下，掃描范圍氣管隆突下至心尖部。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈64排CT圖像分析 冠狀動(dòng)脈掃描圖像傳送至西門子“syngo”工作站行二維、三維后處理，包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）。冠狀動(dòng)脈分為左前降支（左主干歸入此類）、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈3支，統(tǒng)計(jì)每支動(dòng)脈的鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊的CT值、個(gè)數(shù)及相應(yīng)狹窄率。狹窄率分級(jí)：輕度≤50%，50%＜中度≤75%，重度＞75%。每個(gè)病例相同狹窄分級(jí)的斑塊面積相加，按輕度、中度、重度3級(jí)分別加1、2、3，再最后相加得總數(shù)為每個(gè)病例冠脈斑塊的積分。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 采用SIMENS S2000超聲儀，7.5Mhz線陣探頭，檢查前患者休息5min，取平臥位，頭部偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，先從鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向檢查頸總動(dòng)脈，然后沿胸鎖乳突肌外緣略向后調(diào)整作頸動(dòng)脈超后位縱切掃查，依次顯示頸總動(dòng)脈起始、遠(yuǎn)端、分叉處、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈。測(cè)量頸總動(dòng)脈分叉處近端1cm處后壁內(nèi)膜內(nèi)表面到中膜外表面的距離3次，取均值。內(nèi)膜厚度＜1.0mm為正常，≥1.0mm者定義為內(nèi)膜增厚，＞1.2mm者定義為斑塊形成。

斑塊積分：記錄每例病人頸總動(dòng)脈起始至頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈分叉上方1cm范圍內(nèi)的每個(gè)孤立斑塊最大厚度，將各個(gè)斑塊厚度相加得到總厚度是為斑塊總積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩連續(xù)型變量間采用線性相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與對(duì)照組的頸動(dòng)脈硬化情況分析

74例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病人中同時(shí)有頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚和（或）斑塊形成的病人有67例占91%，對(duì)照組36例中有頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚和（或）斑塊形成的病人有9例占25%，χ2＝45.69，P＜0.05，兩組差異比較有顯著性意義，見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈病變組與對(duì)照組的頸動(dòng)脈硬化情況（n，%）

2.2 冠心病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈IMT及斑塊積分比較

兩組中頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈斑塊積分及冠脈斑塊積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 冠心病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈IMT及斑塊積分比較（±s）

表2 冠心病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈IMT及斑塊積分比較（±s）

組別 頸動(dòng)脈斑塊積分 頸動(dòng)脈IMT 冠脈斑塊積分對(duì)照組1.42±1.78 0.78±0.13 0±0冠心病組 5.81±3.41 0.89±0.27 9.05±1.98 t 2.478 2.513 4.338 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 冠狀動(dòng)脈斑塊積分與頸動(dòng)脈斑塊積分相關(guān)性分析

冠狀動(dòng)脈斑塊積分與頸動(dòng)脈斑塊積分之間有明顯相關(guān)性（r＝0.902，P＜0.05）。見圖1。

圖1 冠心病組頸動(dòng)脈斑塊積分與冠狀動(dòng)脈斑塊積分散點(diǎn)圖

3 討論

冠心病發(fā)病率逐年上升，且日益年輕化，其早期發(fā)現(xiàn)、診斷及早期干預(yù)可以更好的預(yù)防急性心臟事件的發(fā)生。動(dòng)脈粥樣硬化是一種脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積、內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板聚集和單核細(xì)胞黏附浸潤伴平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生的全身彌漫性病變過程。冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化和頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相同，具有相同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈硬化程度是全身動(dòng)脈系統(tǒng)硬化的一個(gè)窗口，而超聲的無創(chuàng)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及粥樣斑塊被認(rèn)為是判定動(dòng)脈硬化程度的可靠指標(biāo)［1－2］。目前國外多項(xiàng)研究證實(shí)頸動(dòng)脈硬化對(duì)心血管疾病有一定預(yù)測(cè)作用［3］。本研究證實(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度有明顯相關(guān)性（r＝0.902，P＜0.05）。74例冠心病患者中，67例有頸動(dòng)脈粥樣硬化，占91%，對(duì)照組36例有頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的9例，占25%（P＜0.05）。且本研究顯示隨著冠狀動(dòng)脈斑塊積分的升高，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊厚度積分也在逐漸升高，隨著兩者病變程度的加重患者平均年齡也在增加。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身彌漫性病變。本文顯示隨著冠狀動(dòng)脈斑塊積分升高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分、頸動(dòng)脈IMT也在升高，由此提示臨床在診斷冠心病的同時(shí)，需要對(duì)幾個(gè)主要區(qū)域的動(dòng)脈硬化程度做相應(yīng)的檢查，是否動(dòng)脈粥樣硬化也存在，以期做到早期發(fā)現(xiàn)潛在病變，預(yù)防突發(fā)醫(yī)療事件的發(fā)生。64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像是目前有效可靠的冠心病診斷方法之一，能準(zhǔn)確地顯示冠狀動(dòng)脈病變，其敏感度為97%～99%，特異度約83%～94%［4］。有研究顯示64排螺旋冠狀動(dòng)脈成像與冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲成像結(jié)果相比較對(duì)鈣化斑塊、非鈣化斑塊及正常冠狀動(dòng)脈的準(zhǔn)確率分別為92.6%、96.6%、90.1%［5］。本研究顯示隨患者年齡增長冠狀動(dòng)脈鈣化總面積有增加趨勢(shì)，而頸動(dòng)脈斑塊的鈣化發(fā)生率遠(yuǎn)低于冠狀動(dòng)脈。急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈的斑塊特點(diǎn)：血管正性重構(gòu)、低衰減（＜30Hu）、點(diǎn)狀鈣化（＜1mm2）［6］，也有學(xué)者質(zhì)疑目前64排螺旋CT不能區(qū)別易損斑塊和穩(wěn)定斑塊，斑塊CT值的測(cè)量受到了患者心率、斑塊形狀、斑塊狹窄率、斑塊部位、血管內(nèi)徑的影響，且因上述幾項(xiàng)的不同受影響程度難以確定，它們兩者在CT值上也有重疊［7］。本文顯示非鈣化斑塊CT值為（67±11）Hu，鈣化斑CT值為（769±238）Hu，而混合斑塊因?yàn)殁}化部分和非鈣化部分組成百分比的不同變化較大，CT值波動(dòng)范圍也很大。在此基礎(chǔ)上很難區(qū)分斑塊以脂質(zhì)為主或以纖維成分為主的穩(wěn)定斑塊，兩者都屬于非鈣化斑塊。

本文顯示頸動(dòng)脈斑塊好發(fā)部位是頸動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，主要是因?yàn)檫@些部位的解剖學(xué)和切應(yīng)力特點(diǎn)有關(guān)，形成血流漩渦區(qū)，對(duì)管壁沖擊力加大，易造成血管內(nèi)膜損傷，從而利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［8］。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明用CT值區(qū)分非鈣化斑塊具體是富含脂質(zhì)成分或纖維成分很難達(dá)到目的，因?yàn)楣诿}CT空間分辨率不足和容積效應(yīng)的存在以及脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊之間的CT值有重疊［5］。對(duì)于非鈣化斑塊的研究受到了目前CT檢查條件的制約，不能像光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）顯示斑塊的具體結(jié)構(gòu)和成分（纖維帽、脂質(zhì)核心），不能辨別易損斑塊（纖維帽厚度＜65μm）［9］。頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)的低回聲斑塊、等回聲斑塊、強(qiáng)回聲斑塊的組織成分分別為脂類物質(zhì)、膠原蛋白為主的纖維斑塊、鈣化斑塊，而非均質(zhì)斑塊可能是上述3種斑塊中2種共存或3種共存。由于沒有斑塊回聲測(cè)量的客觀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，斑塊的灰階分類受到超聲儀本身、儀器設(shè)置及檢查者經(jīng)驗(yàn)影響［10］，不能對(duì)超聲檢測(cè)到的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確分類。對(duì)于鈣化斑塊已有研究證明無論是在冠狀動(dòng)脈還是頸動(dòng)脈都提示病人的病變趨于穩(wěn)定，癥狀多不明顯［11］。

綜上所述冠狀動(dòng)脈硬化與頸動(dòng)脈硬化在病變程度上具有高度相關(guān)性，但兩者斑塊性質(zhì)的相關(guān)性據(jù)現(xiàn)有條件的冠狀動(dòng)脈CT和頸動(dòng)脈超聲很難做出詳細(xì)而有價(jià)值的對(duì)照分析。

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