張乃丹，袁成良（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 618000）

陰溝腸桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性短粗桿菌，營(yíng)養(yǎng)要求不高。醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室常用IMVIC進(jìn)行鑒別，陰溝腸桿菌為－＋－＋。本菌為條件致病菌，廣泛分布于自然界，另外受污染各類(lèi)醫(yī)療制品中均可檢測(cè)到該菌，能引起呼吸道、泌尿生殖道感染、菌血癥以及新生兒腦膜炎等疾病。近年來(lái)，由于廣譜抗生素濫用、臨床對(duì)病原菌檢測(cè)的重視程度欠缺，送檢標(biāo)本數(shù)量少，標(biāo)本采集不合格，門(mén)、急診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥等因素而導(dǎo)致陰溝腸桿菌的某些菌株出現(xiàn)對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)等臨床常見(jiàn)的抗生素廣泛耐藥[1]，使患者治療效果欠佳，住院時(shí)間增加，影響了患者對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療條件的滿(mǎn)意度。綜合國(guó)內(nèi)其余各三甲醫(yī)院的相關(guān)報(bào)道，均表明了陰溝腸桿菌不僅耐藥性高，尤其是社區(qū)感染人群呈逐年上升趨勢(shì)，被感染人群如不合理選擇抗生素則預(yù)后不佳。因此明確現(xiàn)階段本地區(qū)該菌的耐藥情況，有利于臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案，對(duì)醫(yī)院感染管理的防控工作也具有重要的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 130株陰溝腸桿菌來(lái)自本院臨床各科室2009～2012年送檢的痰、咽拭子、膿分泌物、尿液、血液等非糞便標(biāo)本。標(biāo)本由臨床醫(yī)生采集，各類(lèi)開(kāi)放式腔道均使用無(wú)菌生理鹽水清洗后采集，無(wú)菌部位使用無(wú)菌器械采集，取樣后立即送檢。

1.1.2 藥敏試驗(yàn)紙片 嚴(yán)格按照2010年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法推薦選擇Mueller－Hinton瓊脂培養(yǎng)基、測(cè)試用23種抗生素紙片以及8孔紙片擴(kuò)散器均由Oxoid公司生產(chǎn)，且處于有效期。23種抗生素紙片分別為：氨芐西林（AMP）、哌拉西林（PRL）、氨芐西林/舒巴坦（SAM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、阿莫西林/克拉維酸（AMC）、頭孢西?。‵OX）、頭孢呋新鈉（CXM）、頭孢唑啉（KZ）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢曲松（CRO）、頭孢吡肟（FEP）、氨曲南（ATM）、頭孢哌酮（CFP）、頭孢哌酮/舒巴坦（SCF）、慶大霉素（GN10）、阿米卡星（AK）、復(fù)方磺胺（SXT）、環(huán)丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LEV）、替卡西林/克拉維酸（TIM）、亞胺培南（IPM）、美洛培南（MEM）?？股剡x擇在參考2010年NCCLS抗生素篩選指南基礎(chǔ)上根據(jù)臨床醫(yī)生的要求加入部分種類(lèi)本院常用的抗生素。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn)方法 分析菌種采用Phionx－100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀鑒定到種，并使用紙片擴(kuò)散法（K－B）檢測(cè)藥敏結(jié)果?？股孛舾性囼?yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K－B）結(jié)果判讀嚴(yán)格按照2010年NCCLS藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法腸桿菌科檢驗(yàn)結(jié)果的解釋進(jìn)行。

1.2.2 藥敏紙片的室內(nèi)質(zhì)控 使用上述抗生素紙片前先檢測(cè)ATCC 25922，ATCC 35218和ATCC 27853的抑菌圈直徑，結(jié)果在NCCLS質(zhì)控許可范圍內(nèi)方可進(jìn)行目標(biāo)菌的藥敏結(jié)果測(cè)試，更換紙片擴(kuò)散器或紙片批號(hào)時(shí)先測(cè)試紙片結(jié)果再進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，于35℃置于普通培養(yǎng)箱24h讀取結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 130株陰溝腸桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果原始數(shù)據(jù) 見(jiàn)表1。結(jié)果顯示陰溝腸桿菌對(duì)FOX、CXM、KZ，AMC的耐藥率最高，分別為93.8%、92.3%和81.5%，抗生素敏感性前5位分別為MEM、IPM、AK、TZP、CP 和 LEV，分 別 為 1.5%、3.1%、4.6%、8.5%、9.2%?？梢?jiàn)陰溝腸桿菌對(duì)各類(lèi)抗生素的耐藥性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 23種抗生素對(duì)130株陰溝腸桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n（%）]

2.2 感染來(lái)源分布 由表2可以看出，陰溝腸桿菌感染部位中以下呼吸道、泌尿生殖道、手術(shù)部位感染居前3位，分別感染總數(shù)的39.2%、27.7%和22.3%，而上呼吸道和血液感染率較低，分別為6.9%和3.9%。說(shuō)明陰溝腸桿菌感染機(jī)體與各類(lèi)炎癥，人工介入操作具有一定的相關(guān)性，具體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)整理見(jiàn)表2。

表2 130株陰溝腸桿菌的感染來(lái)源分布

3 討 論

結(jié)合國(guó)內(nèi)外近10年來(lái)現(xiàn)有資料回顧性分析本院2009～2012年住院患者細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本中陰溝腸桿菌的感染情況，總結(jié)如下：（1）陰溝腸桿菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物明顯耐藥，陰溝腸桿菌對(duì)第1、2代頭孢菌素已經(jīng)基本耐藥，第3、4代頭孢菌素的耐藥范圍10.8%～26.2%，其中對(duì)FOX、CXM、KZ，AMC的耐藥率最高，據(jù)此特性也可使用常規(guī)藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法印證菌株鑒定。（2）本實(shí)驗(yàn)中碳青霉烯類(lèi)抗生素（以亞胺培南和美洛培南為例）對(duì)陰溝腸桿菌的藥敏試驗(yàn)表現(xiàn)出較高的敏感性，耐藥率僅為3.1%和1.5%，與文獻(xiàn)[3] 相符。雖然碳青霉烯類(lèi)藥物抗菌譜廣，敏感性強(qiáng)，但易導(dǎo)致二重感染，表現(xiàn)在使用亞胺培南抗感染的危重患者中，出現(xiàn)耐藥菌和真菌發(fā)生率高達(dá)3.2%和8.0%[4]。有相關(guān)報(bào)道表明，IPM是陰溝腸桿菌2型β－內(nèi)酰胺酶的良好誘導(dǎo)劑，可導(dǎo)致β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的抗菌活性明顯降低[4]。一旦使用此類(lèi)抗生素，治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者病情，反復(fù)多次送檢監(jiān)測(cè)陰溝腸桿菌的耐藥性。（3）本次試驗(yàn)中氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)陰溝腸桿菌表現(xiàn)出較強(qiáng)抗菌活性，耐藥率范圍4.6%～13.1%，其中GN10的耐藥率最高，為13.1%，AK耐藥率僅為4.6%，而國(guó)內(nèi)報(bào)道過(guò)對(duì)阿米卡星耐藥的菌株對(duì)其他氨基糖苷類(lèi)抗生素也交叉耐藥[5－6]。因而治療上建議首選氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素。（4）臨床試驗(yàn)中使用手工分離鑒定該菌一定要注意分析純度，尤其是在混合感染中。本院呼吸科曾接收過(guò)一位縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診的慢性支氣管炎患者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌，而后作者再次對(duì)患者痰液分析發(fā)現(xiàn)該患者為肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌混合感染，在長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素后肺炎克雷伯菌產(chǎn)生了產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶，而陰溝腸桿菌可出現(xiàn)對(duì)β－內(nèi)酰胺酶抑制劑如舒巴坦、克拉維酸等較高耐藥性。因而出現(xiàn)所謂的“超級(jí)細(xì)菌”。因此根據(jù)菌株的來(lái)源檢測(cè)病原菌應(yīng)當(dāng)引起檢驗(yàn)工作者的重視。（5）本次研究結(jié)果表明，陰溝腸桿菌在本院已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的多重耐藥，其發(fā)展趨勢(shì)對(duì)基層醫(yī)院尤為重要。

本院臨床醫(yī)生未將病原學(xué)培養(yǎng)作為對(duì)具有感染指征的患者的常規(guī)篩選試驗(yàn)，往往是在經(jīng)驗(yàn)性治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)后進(jìn)行病原菌的檢測(cè)，因而試驗(yàn)數(shù)量尚需進(jìn)一步增加，這需要檢驗(yàn)工作者加強(qiáng)與臨床科室的溝通。

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