朱玉欣 張莎 董會(huì)民 張欣 張秀霞

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertend central catheter，PICC)應(yīng)用于臨床以來(lái)，因其操作安全，維護(hù)簡(jiǎn)單，留置時(shí)間長(zhǎng)，相對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管(CVC)并發(fā)癥少，臨床醫(yī)務(wù)人員普遍采用此種方法為長(zhǎng)期治療患者建立靜脈通道，尤其是危重患者及需化療的腫瘤患者，即保護(hù)了患者的血管，又保證了藥物安全及時(shí)的應(yīng)用。傳統(tǒng)的PICC置管部位為肘窩橫紋以下2橫指，由于日常生活的影響，患者長(zhǎng)期戴管期間并發(fā)癥的發(fā)生率增加，戴管肢體的不適，往往導(dǎo)致中途拔管。隨著改良的塞丁格及B超引導(dǎo)下置管技術(shù)應(yīng)用，肘上部位置管逐漸受到醫(yī)護(hù)人員及患者的歡迎。本研究重在探討兩種部位PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率差異性及原因分析，以其為臨床應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月至2012年2月我院PICC置管150例。男82例，女68例;年齡36～91歲，平均年齡(56±12)歲;其中肘上置管68例，肘下置管82例。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管的選擇:均選擇美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，規(guī)格4Fr，無(wú)針密閉輸液接頭均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的QSay接頭。

1.2.2 穿刺方法:入組的肘下部位置管患者，均為肉眼直視下血管明顯或能觸摸到血管，確保一次穿刺成功者，采用的傳統(tǒng)穿刺方法，使用普通14～18G穿刺針47例，改良后塞丁格針穿刺35例;入組的肘上部位置管68例，因血管部位較深或能觸摸到血管，肉眼直視下穿刺難于成功，其中僅采用改良的塞丁格針穿刺10例，采用B超引導(dǎo)下穿刺58例。不同穿刺部位置入的PICC導(dǎo)管，經(jīng)X線攝片證實(shí)導(dǎo)管尖端均在上腔靜脈下1/3與右心耳交界處，操作者均為PICC置管培訓(xùn)合格有資質(zhì)的護(hù)士。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法:觀察記錄2組并發(fā)癥的發(fā)生情況(2周內(nèi)靜脈炎的發(fā)生例數(shù)、血栓性靜脈炎的發(fā)生例數(shù)、導(dǎo)管外移發(fā)生例數(shù)及外露導(dǎo)管斷裂例數(shù)、戴管期間的感染例數(shù))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況 肘上部位發(fā)生10例(14.7%)，肘下部位發(fā)生 28例(34.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥種類(lèi)發(fā)生情況 見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)癥種類(lèi)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 肘下部位PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于肘上部位置管。其原因分析如下:從解剖角度看，肘下部位血管位于淺筋膜，血管清晰可見(jiàn)，進(jìn)針表淺，不易誤穿刺動(dòng)脈及神經(jīng)，故多采用肘下部位血管置管。傳統(tǒng)的PICC穿刺點(diǎn)位于肘窩2橫指處［1］，此處可以避開(kāi)前臂內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮神經(jīng)，但此處的靜脈經(jīng)過(guò)肘窩后與肱二頭肌緊密相連，而肱二頭肌的主要作用是屈肘關(guān)節(jié)。當(dāng)患者屈肘關(guān)節(jié)時(shí)，由于肱二頭肌的收縮是此處的靜脈留置導(dǎo)管受到牽拉，導(dǎo)管容易在穿刺點(diǎn)處出入，從而有可能導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;留置導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)頻繁出入，與血管內(nèi)膜摩擦產(chǎn)生機(jī)械性靜脈炎的幾率增加;此部位易被汗液污染，使貼膜敷料松動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢而脫管［2］。本研究統(tǒng)計(jì)顯示肘下部位置管2～10 d發(fā)生靜脈炎16例，導(dǎo)管外移5例，外露導(dǎo)管的斷裂2例，血栓性靜脈炎3例。

3.2 本研究統(tǒng)計(jì)肘上部位置管2～10 d發(fā)生機(jī)械性靜脈炎5例，均選擇的血管為頭靜脈。頭靜脈位于前臂外側(cè)，雖位置表淺粗直、暴露良好、易于穿刺固定，但其管徑先粗后細(xì)、靜脈瓣相對(duì)較多、分支多，尤其頭靜脈匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈有20度的角度，易于發(fā)生導(dǎo)管異位及送管困難，且由于頭靜脈相對(duì)管徑較細(xì)，送管時(shí)易損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的幾率增加。

3.3 本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)生血栓性靜脈炎4例，其中肘上部位置管1例，肘下部位置管3例。肘上部位置管發(fā)生血栓性靜脈炎為改良的塞丁格技術(shù)在頭靜脈置管，先期出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎未及時(shí)處理，然后上臂腫脹疼痛，B超證實(shí)為血栓形成，后經(jīng)治療14 d后拔管。分析原因?yàn)榭剖易o(hù)理人員缺乏導(dǎo)管維護(hù)及觀察處理靜脈炎的知識(shí)，另外選擇頭靜脈穿刺易發(fā)生血管痙攣，送管時(shí)導(dǎo)管容易摩擦血管內(nèi)膜，最終導(dǎo)致血栓性靜脈炎的發(fā)生。肘下部位置管3例發(fā)生血栓性靜脈炎，其1例為肺癌患者，1例為淋巴瘤患者，1例骨肉瘤患者。肺癌、淋巴瘤患者本身為高凝狀態(tài)易并發(fā)血栓，其中肺癌患者血管B超證實(shí)患者雙上肢靜脈血管粥樣硬化，血管管腔變窄，置管前評(píng)估血管不到位，導(dǎo)致置管1個(gè)月后，出現(xiàn)肢體腫脹疼痛，血管B超顯示從肘下貴要靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管走向至鎖骨下靜脈，均出現(xiàn)血栓;骨肉瘤患者置管時(shí)心理緊張，血管痙攣，送管不暢，導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜，置管后發(fā)生靜脈炎;另外住院癌癥患者長(zhǎng)期臥床，血流減慢，綜合因素使其易于出現(xiàn)血栓性靜脈炎。另?yè)?jù)報(bào)道，PICC靜脈血栓多發(fā)生在14～53 d，有臨床癥狀者在1% ～4%，肘下置管由于患者肢體活動(dòng)，導(dǎo)管不斷出入增加損傷血管的概率，血管內(nèi)膜損傷被認(rèn)為是血栓形成的始動(dòng)因素［3］。

3.4 肘下部位置管發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、出血幾率大于肘上部位置管。肘下部位置管24 h內(nèi)多常規(guī)給予加壓包扎，矚患者一周內(nèi)少做屈臂動(dòng)作，以減少穿刺點(diǎn)局部滲血、出血。加壓包扎影響肢體遠(yuǎn)端的靜脈回流，患者易出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體腫脹，還增加導(dǎo)管與血管內(nèi)膜的摩擦;限制患者肢體活動(dòng)，易影響患者的日常生活，尤其乳腺癌患者，一側(cè)肢體由于手術(shù)后活動(dòng)不方便，更增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，有些患者因?yàn)榇鞴苈闊┗虿l(fā)癥出現(xiàn)而中途拔管。

3.5 有研究表明肘上部位置管患者舒適度明顯高于肘下部位置管患者［4］。肘上部位置管不影響患者的日常生活及洗澡，尤其PICC置管一周內(nèi)不影響患者的屈臂活動(dòng)，減少了患者留置導(dǎo)管后的心理負(fù)擔(dān)，以及早期置管后穿刺點(diǎn)的疼痛。

3.6 隨著超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂的PICC置管在臨床的廣泛應(yīng)用，提高了PICC置管的成功率。由于超聲可以評(píng)估血管的管徑粗細(xì)、靜脈瓣、靜脈分支，微插管鞘技術(shù)針細(xì)，穿刺對(duì)血管損傷小，使并發(fā)癥相對(duì)減少。上臂置管初期活動(dòng)肢體不影響穿刺點(diǎn)皮膚的愈合，局部滲血及出血減少。本組病例在超聲引導(dǎo)下共置管58例，一針穿刺成功率達(dá)到86.8，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦和各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前，在美國(guó)使用超聲和微插管鞘技術(shù)進(jìn)行上臂的PICC置管，已成為各個(gè)醫(yī)院中專業(yè)護(hù)士置入導(dǎo)管的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。它不但置管成功率高，維護(hù)使用更方便，并發(fā)癥少，患者戴管舒適及依從性好。肘上置管還能提高護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平，是我們以后努力的方向。

1 王志紅，周蘭姝主編.危重癥護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.35.

2 黃石群，胡敏，梁艷芳，等.PICC穿刺部位對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響.右江醫(yī)學(xué)，2007，35:401.

3 黃愛(ài)梅，朱敏.PICC不同置管部位的選擇對(duì)置管后并發(fā)癥發(fā)生率的影響.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，6:265.

4 繆景霞，周瑾，鐘奕，等.PICC不同置管部位對(duì)患者舒適度的影響.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17:63.