雷建萍

山西省汾陽市中醫(yī)院，山西 汾陽 032200

早期靜脈應(yīng)用安定配合尿激酶溶栓治療急性心肌梗死臨床體會

雷建萍

山西省汾陽市中醫(yī)院，山西 汾陽 032200

目的：觀察靜脈應(yīng)用安定配合尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效及安全性。方法：將臨床40例急性心肌梗死患者隨機分為兩組，治療組和對照組各20例。兩組均靜點尿激酶、硝酸甘油，皮下注射低分子肝素鈣，口服阿司匹林、美托洛爾，立普妥、卡托普利。治療組加用靜脈注射安定治療。結(jié)果：治療組臨床總有效率、血管再通率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。在心電圖指標(biāo)方面兩組治療后均有改善，但兩組治療后比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：早期靜脈應(yīng)用安定配合尿激酶溶栓治療急性心肌梗死安全有效，且療效優(yōu)于單用基礎(chǔ)治療。

急性心肌梗死；安定；尿激酶；溶栓治療

急性心肌梗死是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死。近年來用溶栓治療急性心肌梗死已成為有效的治療手段之一。尿激酶價格低廉，溶栓再通率高，并發(fā)癥少，不引起過敏反應(yīng)。近年來，我院采用靜脈應(yīng)用安定配合尿激酶溶栓治療急性心肌梗死取得了一定效果，現(xiàn)將完整的40例急性心肌梗死病例的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 40例為我院2004年12月至2012年3月住院治療的病人，均符合中華醫(yī)學(xué)會《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。入選標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重胸悶，持續(xù)缺血性疼痛＞30分鐘，舌下含服硝酸甘油不能緩解；②心電圖至少有兩個相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2mv；③發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，④年齡＜75歲；⑤無溶栓禁忌癥。其中男25例，女15例，年齡45～65歲。發(fā)病至溶栓時間3小時內(nèi)12例，3～6小時19例，6～12小時9例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變；②急性或隱性發(fā)生閉角型青光眼；③嚴(yán)重重癥肌無力；④低蛋白血癥；⑤長期臥床病人。

1.3 方法 兩組均常規(guī)吸氧，硝酸甘油10mg，10%氯化鉀10m l加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈輸注，腸溶阿司匹林0.3g口服治療共3天，后改為0.1g每日一次長期口服；美托洛爾、立普妥、卡托普利口服，尿激酶150萬單位溶生理鹽水100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴完。溶栓2小時開始皮下注射低分子肝素鈣4100IU，每日2次，共7天抗凝治療，后改為每日1次共7天。治療組在上述治療基礎(chǔ)上立即靜脈注射安定10mg，5分鐘注射完。

1.4 檢測指標(biāo) 持續(xù)多功能檢測儀（包括心電、呼吸、血氧飽和度、血壓）檢測，記錄再灌注心侓失常的時間并記錄常規(guī)心電圖；記錄胸痛緩解或減輕的程度及時間；溶栓治療后0.5小時、1小時、1.5小時、2小時復(fù)查心電圖，以后1周內(nèi)每日1次。觀察ST段變化情況；入院后立即查心肌酶，溶栓后每日1次檢測心肌酶的變化；入院期間觀察有無皮膚黏膜、消化道、泌尿道出血；觀察有無呼吸短促或困難，有無神志、精神的改變，有無心跳次數(shù)異常減慢。溶栓前及溶栓后24小時分別測凝血功能。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：①溶栓后2小時胸痛緩解；②溶栓后2小時內(nèi)心電圖抬高顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降＞50%；③溶栓后2小時內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注性心律失常；④心肌酶譜ck高峰前移至16小時以內(nèi)，肌酸激酶同工酶（ck－MB）高峰前移至14小時以內(nèi)。以上4項標(biāo)準(zhǔn)符合2項或2項以上者為血管再通，僅有①、③2項者除外［2］。有效：溶栓后2小時胸痛明顯減輕，心電圖抬高顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段下降＜50%。無效：胸痛無減輕，心電圖抬高顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段無下降。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS10.0軟件包進行分析，計算資料采用t檢驗，等級資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組臨床療效比較（見表1）。

表1 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

急性心肌梗死患者常因劇烈而持久的胸痛出現(xiàn)煩躁不安，恐懼，有瀕死感，這樣使交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）處于過度激活狀態(tài)，神經(jīng)體液因子的過度釋放，尤其是去甲腎上腺素、兒茶酚胺等濃度升高，結(jié)果使全身動脈壓升高，左室后負(fù)荷增加，引起心臟和血管重構(gòu)，同時機體的代償功能又將產(chǎn)生大量兒茶酚胺，使心肌代謝增加，心率加快，心肌耗氧量增加，加重心室重構(gòu)，最終使心臟明顯擴大，導(dǎo)致心力衰竭，這成為一種惡性循環(huán)?？诜率荏w阻滯劑起效慢，如早期配合靜脈注射安定則可以早期有效拮抗SNS、RAAS及過度激活的神經(jīng)體液因子，在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起到重要的阻斷的作用，不僅通過降低血壓，減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌耗氧量來保護心臟，而且通過對兒茶酚胺的抑制，把兒茶酚胺引起的心臟和外周惡性循環(huán)導(dǎo)致的不良后果降至最低。因此在急性心肌梗死的藥物治療中早期靜脈注射安定配合口服β受體阻滯劑占有重要的地位。

國內(nèi)外大量臨床經(jīng)驗已經(jīng)證明急性心肌梗死后進行溶栓治療，可使心肌梗死的相關(guān)閉塞血管再通恢復(fù)血流再冠注，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，不但能改善急性期預(yù)后也可改善長期預(yù)后，溶栓治療越早越好。有動物實驗證明，在堵塞冠脈30分鐘開始溶栓挽救心肌組織達(dá)100%［3］，但是溶栓藥物的滴注后至少需要1小時才能發(fā)揮作用。而靜脈注射安定在病人到達(dá)醫(yī)院后很短時間內(nèi)就可完成。安定肌注吸收慢而不規(guī)則，也不完全，急需發(fā)揮療效時應(yīng)靜脈注射。靜脈注射安定1～3分鐘起效，開始靜注后迅速經(jīng)血流進入中樞神經(jīng)，作用快，可立即減輕劇烈胸痛，煩躁不安，恐懼，頻死感等一系列癥狀。而且安定轉(zhuǎn)移進入其他組織也快，作用消失也快，故不會造成藥物蓄積，依賴和成癮性。

綜上所述，在急性心肌梗死患者入院后立即口服β受體阻滯劑，靜脈注射安定，尿激酶溶栓結(jié)合起來是一項安全有效的治療措施?？梢宰畲蟪潭鹊赝炀刃募?，縮小梗死面積，保護心功能。減少各種心律失常的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2011，29（12）：710.

［2］中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案［J］.中華心血管病雜志1991，19：137.

［3］曾舉宏.心血管治療精要［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)出版社，2004：315－366.

R541.4

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1007－8517（2013）02－0108－02

2012.12.02）