張海明

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是消化系統(tǒng)急危重癥之一, 易誘發(fā)全身炎癥反應而危害患者生命,其病死率可達20%～50%［1］。近年來, 血清炎癥分子水平在SAP病情評估中的重要性得到臨床廣泛認可, 而正確判斷SAP病情進展并積極治療是改善SAP患者預后的關鍵。烏司他丁作為免疫調(diào)節(jié)劑在SAP治療中的應用日益廣泛, 但其具體療效機制尚未明確, 為探討其聯(lián)合奧曲肽對SAP患者血清炎癥因子的影響, 筆者近年來以二者聯(lián)合治療SAP患者55例, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月至2013年1月期間收治的110例SAP患者隨機分為對照組和觀察組各55例, 所有患者均根據(jù)綜合病史、癥狀、體征及相關檢查參考《重癥急性胰腺炎診治指南》［2］確診為SAP。對照組：男36例, 女19例 ；年齡 18～68歲 , 平均 (49.2±6.9)歲 ；病程 5～62 h, 平均(9.3±1.3)h。觀察組：男32例, 女23例；年齡18～72歲, 平均 (49.7±7.1)歲 ；病程 6～72 h, 平均 (9.5±1.4)h。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義, 具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①發(fā)病≤72 h；②CT分級為D或E級；③診斷時急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)≥8分；④近期(一個月)內(nèi)未使用過本組所用藥物；⑤患者或家屬同意相關治療方案。排除標準：①伴有膽管梗阻、自身免疫等影響診斷及療效評價的疾病；②具有外科手術指征；③妊娠、哺乳期婦女；④具有本組藥物過敏史。

1.3 治療方法 兩組患者均醫(yī)囑禁食, 給予全靜脈營養(yǎng)支持、胃腸減壓、抗感染、解痙、抑酸等基礎治療。在基礎治療之上, 對照組給予醋酸奧曲肽注射液(瑞士諾華制藥有限公司, 進口藥品注冊證號：H20090948) 應用, 首次應用0.1 mg加入20 ml生理鹽水中緩慢靜脈推注, 此后根據(jù)患者體重以25～50 μg/h速率靜脈維持泵入。治療過程中檢測血淀粉酶,其回復正常范圍后再鞏固治療2d后停用, 總療程不超過14 d。觀察組給予奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療：①奧曲肽用法同對照組；②烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司, 國藥準字H19990134), 劑量3000 U/kg, 加入5%的葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注,2 h內(nèi)滴注完成, 1次/12 h, 連用6次后根據(jù)病情可調(diào)整劑量為1次/d。觀察組患者病情穩(wěn)定停用奧曲肽時即停用烏司他丁。兩組患者均以治療7 d為1個療程,根據(jù)病情情況治療1或2個療程。

1.4 觀察指標 觀察兩組胃腸減壓時間、血淀粉酶恢復正常時間、腹痛消除時間等療效指標。觀察兩組患者治療前、治療1個療程后血清C反應蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素15(IL-15)、白細胞介素10(IL-10)等血清炎癥因子的水平變化情況。相關實驗室檢查均由本院檢驗科統(tǒng)一常規(guī)檢查, 血清炎癥因子采用ELASA法, CRP采用比濁法。

1.5 療效標準 治療1個療程后參考匡大鵬［3］學者研究對綜合療效進行判定：治愈：7 d內(nèi)所有癥狀、體征均消失,實驗室檢查、CT檢查均正常；顯效：7 d內(nèi)主要癥狀、體征消失, 實驗室檢查、CT檢查均正常；有效：7 d內(nèi)癥狀有所改善, 血淀粉酶明顯下降, CT示病變減輕；無效：未達到上述標準或死亡。治愈、顯效、有效三者之和為總有效。

1.6 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)使用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學分析, 年齡、病程、觀察指標等計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 方差齊性采用t檢驗, 不齊性者采用t'檢驗；性別、療效等計數(shù)資料采用χ2檢驗, P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效對比 兩組患者經(jīng)1個療程治療后綜合療效具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 療效指標對比 兩組胃腸減壓時間、血淀粉酶恢復正常時間、腹痛消除時間等療效指標具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 CRP及血清炎癥因子水平對比 兩組治療前、治療1個療程后血清CRP及TNF-α、IL-15、IL-10等血清炎癥因子變化情況具體數(shù)據(jù)見表3。

表1 兩組療效對比(例)

表2 兩組療效指標對比 (d, )

表2 兩組療效指標對比 (d, )

注 ：與對照組比較 , ▲t=11.6548, ▲P＜0.05, ★t=8.8298, ★P＜0.05, t=8.1036, P＜0.05。

組別 例數(shù) 胃腸減壓時間 血淀粉酶恢復正常時間 腹痛消除時間對照組 55 11.97±2.59 6.52±1.57 8.67±2.54觀察組 55 6.72±2.11▲ 4.16±1.21★ 5.23±1.86▲

表3 兩組CRP及血清炎癥因子水平對比()

表3 兩組CRP及血清炎癥因子水平對比()

注：與相同時間對照組對比, ★P＞0.05, ☆P＜0.05；與本組治療前對比, ▲P＜0.05。

組別 時間 CRP(mg/L) TNF-α(pg/ml) IL-15(pg/ml) IL-10(pg/ ml)對照組n=55 治療前 198.45±18.27 33.78±4.45 89.72±9.31 71.32±6.31治療后 16.37±2.16▲ 16.21±3.42▲ 21.52±4.77▲ 28.71±4.91▲觀察組n=55 治療前 202.51±19.38★ 34.21±4.51 91.18±9.56△ 72.33±6.41★治療后 4.21±0.92☆▲ 12.49±3.31☆▲ 12.37±4.26☆▲ 20.35±4.47☆▲

3 討論

SAP的發(fā)病機制尚未完全明確, 傳統(tǒng)較為公認的是“胰腺胰酶自身消化”學說, 其認為膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等原因?qū)е乱裙軆?nèi)壓急劇升高, 腺泡破裂后其內(nèi)胰酶漏出激活多種酶系統(tǒng), 進而造成胰腺及鄰近組織自身消化而發(fā)?。?］。近年來研究發(fā)現(xiàn), SAP的病情進展與胰酶異常激活時病理機制誘發(fā)的急性炎癥反應有密切關系［5］：①膠原酶、彈性硬蛋白酶、蛋白水解酶、脂肪酶等分別可造成炎癥擴散、血管壁出血、壞死蔓延、低鈣血癥等病理結(jié)果；②單核-巨噬系統(tǒng)激活后導致血液循環(huán)中炎癥細胞因子水平急劇升高, 誘發(fā)全身炎癥反應綜合征。這些病理改變是SAP患者病情進展甚至死亡的主要機制, 因此, 阻斷或抑制這些病理機制進程對改善SAP患者預后有著重要意義。

CRP為急性時相蛋白, 可準確評估機體炎癥反應程度,是評估SAP病情及預后的獨立指標［6］。TNF-α是單核炎性反應因子, 由活化的巨噬細胞分泌, 其低濃度時具有抗病毒、抗感染等調(diào)節(jié)機體免疫作用, 高濃度時則可啟動炎癥反應,破壞微循環(huán), 導致炎癥介質(zhì)、氧自由基明顯增多, 損傷胰腺組織, 引起全身炎癥反應［7］。IL-15是引發(fā)各種促炎細胞因子高表達的始動因素之一, 其顯著升高時, 可準確預測SAP患者的病情輕重［8］。IL-10為血清抗炎細胞因子, 可減少炎性細胞因子合成及活性, 抑制各種單核巨噬細胞因子生成,減輕炎性反應程度, 其與促炎細胞因子濃度失衡, 提示SAP患者預后不佳［9］。

奧曲肽為八肽生長抑素類似物, 其為臨床治療SAP的常用藥物, 主要通過抑制胰腺分泌減少胰腺實質(zhì)細胞膜損傷而減輕SAP病情, 此外, 其也具有降低細菌移居率、維持腸道微生態(tài)平衡, 減少膽汁返流、預防低鈣血癥, 促進腸蠕動、減輕腹痛、腹脹癥狀, 減少內(nèi)毒素生成、抑制血小板活性等作用［10］。上述機制綜合作用, 可多方位改善SAP患者病情,療效頗為確切, 但奧曲肽對胰酶異常激活后繼發(fā)的炎癥抑制作用較弱, 療效受到限制。烏司他丁為自人尿提取的蛋白酶抑制劑, 為內(nèi)源性保護物質(zhì), 其可減少胰蛋白酶、彈性硬蛋白酶、溶酶體酶、脂類水解酶等多種蛋白酶釋放, 同時具有抑制氧自由基生成, 改善微循環(huán)等作用機制［11］, 可有效保護SAP患者臟器功能, 在降低SAP患者繼發(fā)全身炎癥反應、器官功能衰竭中發(fā)揮重要作用。

本組數(shù)據(jù)顯示, 觀察組綜合療效總有效率明顯高于對照組, 胃腸減壓、血淀粉酶恢復正常、腹痛消除等所需時間均明顯短于對照組, 提示奧曲肽與烏司他丁聯(lián)合應用治療SAP可取長補短, 明顯改善患者預后。兩組患者治療前CRP及TNF-α、IL-15、IL-10等血清炎癥因子水平均明顯升高, 治療后均明顯降低, 且觀察組較對照組降低更為明顯, 提示這些因子在SAP病情進展中發(fā)揮重要作用, 對其適時檢測的血清水平可準確評估SAP病情, 抑制或平衡其血清濃度, 對改善SAP病情有重要意義。

總之, 奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療SAP可優(yōu)勢互補, 明顯降低血清炎癥因子水平, 顯著縮短病程, 綜合療效確切, 值得臨床優(yōu)先選用。

［1］ 張禹.奧曲肽治療急性胰腺炎療效觀察.中國基層醫(yī)藥,2011,18(14):1933-1934.

［2］ 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志, 2007,45(11):727-729.

［3］ 匡大鵬.奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療急性胰腺炎療效觀察.中國基層醫(yī)藥, 2011,18(23):3263-3264.

［4］ 李如職, 鄧海成, 麥佐鐮, 等.生長抑素聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎的療效觀察.中國醫(yī)藥導報, 2012,9(15):89-92.

［5］ 鄒科文.奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎療效觀察.中國醫(yī)藥導刊, 2012,14(5):846-847.

［6］ 李大亮, 唐朝輝, 蔣勁柏, 等.烏司他丁聯(lián)合大黃對重癥急性胰腺炎患者腹內(nèi)壓及C-反應蛋白的影響.浙江臨床醫(yī)學,2012,14(1):34-36.

［7］ 程剛, 陸士奇, 李巖, 等.急性胰腺炎患者血清降鈣素原和腫瘤壞死因子α及白介素8的動態(tài)變化及臨床意義.中國全科醫(yī)學, 2012,15(27):3180-3182.

［8］ 莊權(quán)權(quán), 林志航, 張國偉, 等.C-反應蛋白、白介素-10、白介素-15與急性胰腺炎關系的臨床研究.中華胰腺病雜志,2011,11(4):290-291.

［9］ 高旭海, 鄭阿邁, 鄭友文, 等.烏司他丁對急性胰腺炎患者IL-10、TNF-α的影響.放射免疫學雜志,2010,23(4):467-468.

［10］ 張恒, 倪鴻昌.奧曲肽聯(lián)合三七總皂苷在急性胰腺炎綜合治療中的療效觀察.安徽醫(yī)藥, 2011,15(12):1581-1583.

［11］ 孫欽松.烏司他丁輔助治療SAP患者30例效果觀察.山東醫(yī)藥, 2011,51(43):53-54.