張靜

根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求：院長為抗菌藥物管理第一責(zé)任人, 2011年7月份南陽南石醫(yī)院院長與臨床各科室簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用承諾書, 其中婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)值為30 DDDs, 但自監(jiān)測(cè)幾個(gè)月來, 該科抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)測(cè)值波動(dòng)在80 DDDs左右。本研究調(diào)查2月份出院病歷159例進(jìn)行分析和探討, 明確原因, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調(diào)查方法, 查閱本院婦產(chǎn)科2012年2月1日～2月29日出院病歷159例, 統(tǒng)計(jì)分析抗菌藥物使用品種、規(guī)格、數(shù)量、用藥天數(shù)、手術(shù)名稱及手否存在高危因素、臨床診斷等。

1.2 方法 分別統(tǒng)計(jì)患者使用抗菌藥物的名稱、使用強(qiáng)度(DDDs)、藥物利用指數(shù)(DUI)、聯(lián)合用藥等情況, 采用衛(wèi)生部藥品字典限定日劑量(defined daily dose,DDD)作為藥物利用研究評(píng)價(jià)的測(cè)定單位, 用其計(jì)算DDDs(DDDs=總用藥量/DDD)；以DUI(藥物利用指數(shù))來評(píng)價(jià)抗菌藥物使用劑量的合理性, 其計(jì)算公式為DUI=DDDs/用藥總天數(shù)), DUI>1為用藥不合理, DUI<1為用藥合理［1］；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見稿)、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號(hào)文來判定選擇藥物是否合理、聯(lián)合用藥指征是否存在及用藥療程是否合適。

2 結(jié)果

2.1 一般使用情況 159例住院患者中, 年齡最小為 15 歲,最大為 52 歲；住院 d數(shù)最短為 2 d, 最長為16 d, 平均住院5.9 d。平均用藥天數(shù)為(558/139)4.01 d；調(diào)查的80例剖宮產(chǎn)手術(shù)病例, 平均用藥時(shí)間為4.72 d；正常分娩伴會(huì)陰側(cè)切或直切手術(shù)39例平均用藥天數(shù)為2.4 d；自然分娩7例, 平均用藥天數(shù)3 d；余下婦產(chǎn)科手術(shù)及其他13例平均用藥療程4.1 d。

2.2 抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用比例89.68%, 抗菌藥物總消耗量為752.89 DDDs, 使用強(qiáng)度84.07 DDDs；12例治療用, 治療用藥率8.63%；127例預(yù)防用, 預(yù)防用藥率91.37%。159例住院患者中, 其中手術(shù)患者136例, 129例應(yīng)用抗菌藥物；139例患者中一聯(lián)用抗菌藥物101例(占72.66%), 二聯(lián)用抗菌藥物38例(占27.34%), 3種以上抗菌藥聯(lián)用0例(占0)。

2.3 抗菌藥物使用種類 139例患者使用的抗菌藥物主要涉及5類, 分別為青霉素類(青霉素、美洛西林鈉、阿莫西林膠囊等)、硝基咪唑類(奧硝唑)、喹諾酮類(左氧氟沙星)、頭孢類(頭孢唑啉針、頭孢哌酮舒巴坦針、頭孢呋辛針、頭孢孟多針)、氨基糖苷類(慶大霉素類)。

2.4 抗菌藥物DDDs 見表1。

表1 抗菌藥物DDDs

2.5 不合理用藥情況 見表2。

表2 不合理用藥類型

3 討論

3.1 選用抗菌藥物情況 根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》［2］的要求, 擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏者, 可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染, 選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染；第二十四條嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。

調(diào)查的80例剖宮產(chǎn)手術(shù)中, 應(yīng)用頭孢唑林針病例2份,應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦針或聯(lián)合奧硝唑病例4例, 74例病例應(yīng)用美洛西林針或美洛西林針聯(lián)合奧硝唑針, 剖宮產(chǎn)手術(shù)以預(yù)防葡萄球菌感染為主, 而美洛西林針抗菌譜側(cè)重于革蘭陰性菌, 頭孢哌酮舒巴坦針屬于限制使用級(jí)抗菌藥物, 本院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇不合理。

清宮術(shù)4例全部應(yīng)用美洛西林針, 婦科手術(shù)8例以美洛西林針+奧硝唑?yàn)橹? 其中子宮肌瘤子宮次全切術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)無預(yù)防用抗菌藥物指征, 其他應(yīng)用抗菌藥物病例4例, 按照衛(wèi)生部醫(yī)政發(fā)38號(hào)文件規(guī)定［3］：婦科手術(shù)(涉及陰道)首選一代、二代頭孢菌素或頭孢噻肟針、頭孢曲松針。

綜合以上, 本院婦產(chǎn)科選用抗菌藥物存在不合理性。

3.2 用藥指征 發(fā)現(xiàn)49例無指征預(yù)防用抗菌藥物, 主要表現(xiàn)在自然分娩及正常分娩伴會(huì)陰側(cè)切或直切手術(shù)的產(chǎn)婦, 不伴有細(xì)菌感染診斷, 也無預(yù)防用抗菌藥物指征。

正常分娩伴會(huì)陰側(cè)切或直切手術(shù)46例, 預(yù)防性應(yīng)用阿莫西林膠囊8例(1例院外執(zhí)行), 預(yù)防性應(yīng)用頭孢唑林針5例,預(yù)防性應(yīng)用美洛西林針26例, 美洛西林針聯(lián)合奧硝唑針(伴有陰道炎)1例, 未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物7例, 毛立群等［4］研究認(rèn)為, 產(chǎn)婦免疫狀態(tài)由懷孕時(shí)期的抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)后的過渡性增強(qiáng), 可以不采用全身預(yù)防性使用抗生素的治療, 會(huì)陰側(cè)切術(shù)后全身預(yù)防性使用抗生素的臨床效果并不理想［5］。

自然分娩7例, 預(yù)防性應(yīng)用美洛西林針5例, 預(yù)防性應(yīng)用阿莫西林膠囊2例；1例子宮肌瘤子宮次全切術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)無預(yù)防用抗菌藥物指征；另外2例分別為保胎、待產(chǎn)給予預(yù)防用抗菌藥物。以上病例均無預(yù)防用抗菌藥物指征。

3.3 聯(lián)合用藥情況 聯(lián)合用藥病例38例, 聯(lián)合用藥比例27.34%, 除2例外(其中1例為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)), 其余均存在聯(lián)合用藥的高危因素或聯(lián)合用藥指征, 如剖宮產(chǎn)手術(shù)伴有胎膜早破、產(chǎn)前出血(如前置胎盤)等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥等高危因素。

3.4 用藥療程 按照《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》［2］第十五條的要求：一般應(yīng)短程預(yù)防用藥,手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者, 術(shù)后24 h內(nèi)可再用1～3次, 特殊情況可延長至術(shù)后48 h, 本院剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后用藥療程偏長。術(shù)后長期應(yīng)用抗菌藥物并不能夠降低手術(shù)切口感染率, 反而增加耐藥菌株及醫(yī)院感染的發(fā)生率, 造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)［6］。

3.5 抗菌藥物的給藥劑量 頭孢哌酮舒巴坦針DUI=53.13/34=1.56>1；美洛西林針DUI=499.17/509=1.02≈1；阿莫西林膠囊DUI=30.50/20=1.525>1；奧硝唑針DUI=139/139=1；頭孢唑林DUI=26.17/19.5=1.34>1；頭孢呋辛針DUI=16/16=1。

DUI>1, 說明用藥日劑量大于限定日劑量, DUI=1說明用藥劑量與限定日劑量相符, DUI<說明用藥日劑量小于限定日劑量。3種抗菌藥的DUI>1的原因?yàn)椋侯^孢哌酮舒巴坦針用法一般為3 g, b.i.d., 頭孢唑林針的用法為2 g, b.i.d.或3 g,b.i.d.；阿莫西林膠囊的用法為0.5 g, t.i.d., p.o.。

3.6 本院婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)合理性的討論 從上文可以看出, 使婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)的因素如下：①無指征預(yù)防用抗菌藥物；②無指征聯(lián)合用抗菌藥物；③頭孢唑林針, 頭孢哌酮舒巴坦針使用日劑量超出藥品字典規(guī)定的劑量；④剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后用藥療程偏長。

以下按照所有調(diào)查病例用藥指征明確、用藥療程合適、聯(lián)合用藥指征明確、用藥劑量合適的情況下, 計(jì)算其抗菌藥物消耗量(即抗菌藥物使用強(qiáng)度合理的指標(biāo)值)。

3.6.1 調(diào)查病例中, 剖宮產(chǎn)手術(shù)80例, 存在高危因素聯(lián)合用藥病歷24例, 如果按照《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》［2］的要求, 80例病例用藥療程均為2 d, 聯(lián)合用藥例數(shù)24例(按照調(diào)查病例中的例數(shù)), 而且所有應(yīng)用抗菌藥物的DUI=1, 則抗菌藥物消耗量為80×2+24(聯(lián)用的抗厭氧菌)×2=208 DDDs, (調(diào)查病例中實(shí)測(cè)值為448 DDDs)。

3.6.2 正常分娩會(huì)陰側(cè)切或直切手術(shù)或自然分娩的53例均不應(yīng)用抗菌藥物；則抗菌藥物消耗量為0 DDDs (調(diào)查病例中實(shí)測(cè)值140 DDDs)。

3.6.3 清宮術(shù)4例(美洛西林針), 婦科手術(shù)8例(以美洛西林針+奧硝唑?yàn)橹? 除1例(子宮肌瘤子宮次全切術(shù))屬于Ⅰ類切口手術(shù)無預(yù)防用抗菌藥物指征, 2例應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦針3g, b.i.d.(藥品字典規(guī)定日劑量為4 g)；其他應(yīng)用抗菌藥物病例4例, 其中1例保胎(4 DDDs)1例待產(chǎn)(1 DDDs)存在使抗菌藥物消耗量升高的影響因素外, 余病歷用藥合理(調(diào)查病例中實(shí)測(cè)值151 DDDs), 以上不合理用藥病例抗菌藥物消耗量合計(jì)為20 DDDs。

3.6.4 按照以上預(yù)算方法婦產(chǎn)科調(diào)查病例的抗菌藥物消耗量208 DDDs+0 DDDs +151 DDDs-20 DDDs=339 DDDs, (較其實(shí)際值753 DDDs下降414 DDDs), 考慮到患者可能在手術(shù)過程中伴有其他感染, 需要延長用藥時(shí)間, 假設(shè)139例患者中有20位患者伴有需要延長用藥時(shí)間的情況, 每位患者延長5 d, 則抗菌藥物消耗量為100 DDDs, 抗菌藥物使用強(qiáng)度=439/938=46.8 DDDs。

3.6.5 在調(diào)查病例中, 去除無指征應(yīng)用抗菌藥物的49份病歷, 抗菌藥物使用比例為90/159=56.67%。與制定的指標(biāo)60%較為接近, 說明本院婦產(chǎn)科抗菌藥物使用比例指標(biāo)制定較為合理。

總之,如果去除不合理用藥因素, 且結(jié)合衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》［2］中：婦產(chǎn)醫(yī)院(含婦幼保健院)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%, 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40 DDDs以下的規(guī)定,作者認(rèn)為本院婦產(chǎn)科的抗菌藥物使用強(qiáng)度定為45～50 DDDs較為合理, 這樣既可以使婦產(chǎn)科抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在指標(biāo)范圍內(nèi), 又可以確保其抗菌藥物的規(guī)范合理使用。

［1］鄒豪, 邵元福, 朱才娟, 等.醫(yī)院藥品DDDs排序分析的原理及利用.中國藥房, 1996, 7(5):215.

［2］衛(wèi)生部.剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則,2009.

［3］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào), 2009.

［4］毛立群, 李迎春.分娩前后母體免疫功能的變化及其與早產(chǎn)的關(guān)系.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2000, 16(4):207.

［5］胡君蘭.會(huì)陰側(cè)切術(shù)全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)切口的影響.吉林醫(yī)學(xué), 2011, 32(2):250-251.

［6］毛長智, 銀玉寧.2008年我院住院患者抗菌藥物使用情況分析.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2009, (9)7:506-507.