湯建明

良好的血管通路是維持性血液透析患者治療的基本保證, 是患者賴以生存的生命線［1］。自體動靜脈內(nèi)瘺具有能夠反復(fù)穿刺, 使用時間長, 并發(fā)癥少的特點, 是目前維持性血透患者最理想的選擇［2］。如何延長內(nèi)瘺使用壽命, 減少并發(fā)癥的發(fā)生與新瘺的正確使用有密切的關(guān)系［3］。本血液凈化中心近2年來觀察了一組患者穿刺動靜脈內(nèi)瘺新瘺時, 選擇肘正中靜脈作為動脈出路, 與傳統(tǒng)穿刺新瘺的方法進行了比較,結(jié)果顯示其穿刺成功率高, 并發(fā)癥少, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2011年8月在本院血液凈化中心行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)并首次使用內(nèi)瘺的維持性血液透析患者48例。其原發(fā)病為慢性腎炎30例, 糖尿病腎病6例,高血壓腎病8例, 多囊腎4例。將其分成兩組:對照組24例,實驗組24例, 兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病等基線資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性。前臂內(nèi)瘺吻合方式均為經(jīng)典的頭靜脈一橈動脈端側(cè)吻合；穿刺時間為內(nèi)瘺術(shù)后4周功能良好, 多普勒超聲檢測瘺口血流量>600ml/min。

1.2 方法 兩組患者內(nèi)瘺均由一有熟練穿刺技術(shù)的責(zé)任護士固定穿刺, 穿刺針均采用16G透析專用穿刺針。兩組患者透析方式均2～3次/周, 4～4.5 h/次, 采用Dilog+貝朗透析機,百特CT190G透析器, 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液, 透析液流量500 ml/min, 均采用低分子肝素個體化體抗凝。對照組選擇瘺口近側(cè)>3cm處頭靜脈離心方向穿刺作為動脈, 靜脈回路選擇非瘺側(cè)任意靜脈；實驗組選擇內(nèi)瘺側(cè)肘正中靜脈離心方向穿刺作為動脈, 靜脈回路選擇非瘺側(cè)任意靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者動脈穿刺一次成功率、皮下血腫發(fā)生率、血流量充足率；隨訪兩組在2年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率, 包括動脈瘤(直徑>15mm)、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺堵塞。皮下血腫是指穿刺時出現(xiàn)皮下淤血形成腫塊［4］；血流量充足是指透析時血流量達到180 ml/min；動脈瘤表現(xiàn)為穿刺點附近血管明顯擴張, 局部隆起呈瘤樣［5］；內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)為血流量不足, 或較原來減少, 動脈穿刺針出現(xiàn)吸壁現(xiàn)象, 瘺口處聽診有非連續(xù)性收縮期粗糙及高調(diào)的血管雜音, 多普勒超聲確診［6］；內(nèi)瘺堵塞表現(xiàn)為瘺口處搏動、震顫及雜音完全消失［7］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺一次成功率、皮下血腫發(fā)生率、血流量充足率的比較，見表1。

2.2 兩組患者在2年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率的比較，見表2。

表2 2年內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率［n(%)］

3 討論

在動靜脈內(nèi)瘺使用過程中, 正確的穿刺也是影響內(nèi)瘺生存期限的重要因素, 不適當(dāng)?shù)拇┐桃鹧[常導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷, 激活血小板生長因子和基礎(chǔ)成纖維細胞生長因子,刺激血管平滑肌細胞增生, 移位至內(nèi)膜, 引起內(nèi)膜增殖及其在細胞外基質(zhì)沉積, 引起靜脈栓塞和狹窄, 最終導(dǎo)致血管通路喪失功能［7］。新瘺第一次穿刺時, 因吻合口血管壁相對較薄而脆, 且距吻合口越近血流沖擊力就越大, 穿刺時容易形成血腫［8］。且壓迫止血時易導(dǎo)致局部滲血, 造成血管及其周圍組織纖維化, 導(dǎo)致血栓形成而引起內(nèi)瘺狹窄［9］。一般前臂內(nèi)瘺首次穿刺時, 選擇瘺口近側(cè)>3cm處頭靜脈離心方向穿刺作為動脈, 其操作要求高, 且易形成血腫。林惠鳳等認為首次穿刺時暫時選擇在肘正中靜脈或貴要靜脈離心方向穿刺作動脈, 這樣動脈血腫的發(fā)生概率就會減?。?］。肘正中靜脈位于肘前, 連接頭靜脈和貴要靜脈, 接受前臂正中靜脈［10］,且表淺、易見, 其遠離瘺口, 且血液來自內(nèi)瘺和其它血管。選擇肘正中靜脈作為動脈出路具有可行性。實踐證明前臂內(nèi)瘺首次穿刺時, 采用肘正中靜脈作為動脈出路, 穿刺成功率高, 血流量達到180 ml/min, 且壓迫時未發(fā)生血腫, 并發(fā)癥少,值得臨床推廣。

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