陳紹語 馮宇峰

由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸骨折發(fā)生率高，髖關(guān)節(jié)手術(shù)是其常見手術(shù)，但老年人基礎(chǔ)疾病多，常常合并高血壓冠心病等心血管疾病，且髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，給麻醉處理帶來一定困難，本文采用Proseal喉罩通氣全身麻醉，并且和氣管插管全麻進行比較，旨在探討一條更加安全有效麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例住院需行髖關(guān)節(jié)手術(shù)老年患者，男22例，女18例，年齡65～85歲，體重49 ～81 kg，ASAⅠ-Ⅱ級，隨機分為L組(n=20)置入Proseal喉罩全麻，M組(n=20)氣管插管全麻。術(shù)前常規(guī)檢查無慢性阻塞性肺疾病，無口咽部疾患及困難氣道。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈輸液，靜脈注射阿托品0.5 mg，監(jiān)測記錄 SBP、DBP、HR、SpO2和 ECG基礎(chǔ)值后，靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚2～6 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導。L組麻醉誘導后，依患者體重置入相應(yīng)型號的喉罩;M組插入氣管導管，兩組均接麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV)。兩組設(shè)定潮氣量(TV)6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)10～12次/min。術(shù)中微量泵輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼50～80 μg/(kg·h)，酌情靜脈注射維庫溴銨維持麻醉。術(shù)畢待患者意識、自主呼吸及吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導管或喉罩，繼續(xù)面罩吸氧至患者完全清醒。

1.3 觀察指標 ①連續(xù)監(jiān)測 SBP、DBP、HR、SpO2、ECG和PETCO2。②記錄麻醉誘導前(T1)、插管(罩)后即刻(T2)、拔管(罩)后即刻(T3)、等時點的HR、SBP、DBP數(shù)值。④記錄拔管(罩)前后是否出現(xiàn)嗆咳、體動、返流、誤吸、惡心、嘔吐等情況。⑤術(shù)后隨訪有無咽喉不適、疼痛等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、體重、性別、手術(shù)時間和ASA分級差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組插管(罩)及拔管(罩)期間比較 L組在T2、T3時SBP、DBP、心率低于M組(P＜0.05)。L組患者嗆咳、體動體動以及術(shù)后咽喉痛的發(fā)生明顯少于M組(P＜0.05)。兩組其他合并癥及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP的變化()

表1 兩組患者HR、SBP、DBP的變化()

注:與麻醉誘導前(T1)比較，aP＜0.05;與L組比較，bP＜0.05。(1 mm Hg=0.133 kPa)

項目 組別 例數(shù) 麻醉誘導前(T1) 插管/罩(T2) 拔管/罩(T3)20 75.3±9.7 78.6±10.1 82.6±6.4 M組 20 77.2±9.5 108.6±11.2ab 106.7±10.5ab SBP(mm Hg) L組 20 130.5±8.6 128.7±9.6 125.3±10.4 M組 20 131.7±9.1 149.4±11.3ab 143.5±13.8ab DBP(mm Hg) L組 20 75.6±7.5 72.2±6.9 73.6±6.1 M組 20 72.9±6.7 85.8±7.4ab 83.3±6.9 HR(bpm) L組ab

2.3 拔管(罩)時L組有2例出現(xiàn)嗆咳、體動，M組9例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后24 h隨訪L組發(fā)生咽喉不適1例，M組發(fā)生11，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、返流、誤吸及術(shù)中胃脹氣的情況。

3 討論

隨著人口老齡化，股骨頸骨折后行髖關(guān)節(jié)手術(shù)是老年人常見手術(shù)。因患者常合并高血壓、冠心病等心血管疾病，以往麻醉方法常采取連續(xù)硬膜外阻滯，以策安全。但老年人圍手術(shù)期因心血管疾病常行抗凝治療，此麻醉方法可導致穿刺出血傾向;另外，老年患者骨質(zhì)鈣化，穿刺體位不理想可致穿刺困難，故對此種麻醉方法有所顧忌或麻醉效果難以達到理想效果，近年來全身麻醉應(yīng)用日益增多。傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管全麻，因置入喉鏡、暴露聲門、氣管插管及套囊充氣等操作引起對呼吸道機械性刺激，激活腎上腺能系統(tǒng)和血管緊張素系統(tǒng)，引起腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺致BP升高和HR增快，從而增加耗氧量，加重心血管負擔［1］。這對本身合并心血管疾病老年患者非常不利，甚至引發(fā)嚴重后果;而且氣管插管和拔管時產(chǎn)生的心血管應(yīng)激反應(yīng)能影響患者的手術(shù)效果及預(yù)后。而喉罩由于不接觸聲帶、氣管，故不會像氣管插管那樣對聲帶和氣管造成機械損傷，置入時對生理的影響較輕微，不像氣管插管那樣易引起B(yǎng)P和HR的劇烈波動。對聲門無刺激，并不影響氣管黏膜纖毛的活動，利于術(shù)后排痰，能維持氣道的自潔作用［2］。這大大減少老年患者術(shù)后臥床肺部并發(fā)癥。

Proseal喉罩是第三代喉罩，增加食管通道和后部支撐充氣套囊裝置，更符合人體咽喉部解剖曲線，置入更簡單容易;并且能有效地減少與預(yù)防誤吸［3］從兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況顯示，Proseal喉罩全麻具有明顯優(yōu)勢。由于其密閉性更好，減少了正壓通氣時喉罩氣囊周圍的漏氣，胃脹氣發(fā)生率減?。?］。拔除喉罩時，不刺激氣管，不用吸痰，較少引起患者的嗆咳、體動。術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率低。

綜上所述，Proseal喉罩全身麻醉血流動力學平穩(wěn)，與氣管插管比較可明顯降低心血管反應(yīng)，操作簡單且并發(fā)癥少，可安全有效地用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

［1］Wilson IG，F(xiàn)ell D，Robinson SL，et al.Cardiovascular responses to insertion of the laryngeal mask.Anaesthesia，1992，47(4):300-302.

［2］穆春新，李敬東.喉罩全麻復(fù)合硬膜外阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2007，29(9):977.

［3］董慶龍，葉靖，莊小雪，等.腹腔鏡膽道手術(shù)患者雙管型喉罩喉罩通氣的可行性.中華麻醉學雜志，2005，25(7):493-496.

［4］史東平，祝義軍，等.食管引流型喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用。臨床麻醉學雜志，2006，22(7):511-513.