溫炳臣

隨著社會(huì)衛(wèi)生條件的改善和人民群眾健康衛(wèi)生意識(shí)的增強(qiáng)，近幾年來破傷風(fēng)的發(fā)病率明顯下降，但在基層地區(qū)仍有一定的發(fā)病率，部分重度破傷風(fēng)，嚴(yán)重危害患者的生命，病死率很高［1］。本文對(duì)近幾年來我院收治的重度破傷風(fēng)患者臨床療效進(jìn)行回顧性分析，旨在探討重度破傷風(fēng)患者在機(jī)械通氣下應(yīng)用順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療控制痙攣性抽搐的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2008年1月至2012年7月在我院救治的重度破傷風(fēng)16例，其中男11例，女5例，年齡14～63歲，平均年齡37.6歲。發(fā)病原因:鐵器扎傷7例，竹片等木器刺傷2例，其他外傷4例，中耳炎1例，蛀牙拔牙術(shù)后1例，輸卵管結(jié)扎術(shù)后1例。潛伏期3～7 d，平均(4.3±1.2)d。16例患者中，3例伴有糖尿病病史，2例伴有高血壓病史，1例伴有慢性腎功能不全史。

1.2 臨床特征 16例患者均有明確的外傷史，發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，均牙關(guān)緊閉，張口、吞咽困難，頸、四肢強(qiáng)直，角弓反張，痙攣性抽搐間歇時(shí)間幾秒至30 min或持續(xù)性痙攣性抽搐，均合并有明顯呼吸困難、紫紺、窒息。部分患者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙或昏迷、發(fā)熱、大汗、大小便失禁。急診頭顱CT均未見異常。

1.3 病情嚴(yán)重程度分級(jí) 根據(jù)破傷風(fēng)患者臨床表現(xiàn)，以Ablett分級(jí)系統(tǒng)判斷其疾病嚴(yán)重程度［2］，見表 1。臨床上重度破傷風(fēng)為AblettⅢ/Ⅳ級(jí)，此型病情兇險(xiǎn)，治療棘手，病死率極高。此16例經(jīng)分級(jí)判斷，均為重度以上患者。

表1 破傷風(fēng)Ablett分級(jí)

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療方法 入院確診為重度患者后，立即送ICU監(jiān)護(hù)病房，在靜脈推注丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜止痙下行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸;傷口給予外科清理消毒，傷口周圍用破傷風(fēng)抗毒素局部封閉;藥物予以靜脈滴注破傷風(fēng)抗毒素中和毒素、青霉素鈉聯(lián)合甲硝唑清除細(xì)菌;維持水電解質(zhì)平衡和糾正酸堿平衡;加強(qiáng)營養(yǎng)支持及對(duì)癥處理。評(píng)估病程長或痰液多引流不暢的患者盡早給予氣管切開，病情穩(wěn)定后進(jìn)行呼吸肌鍛煉，逐步脫離呼吸肌。

1.4.2 控制肌痙攣方法 16例患者開始均采用持續(xù)丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖泵入鎮(zhèn)靜止痙，但肌痙攣控制不理想，呼吸機(jī)對(duì)抗明顯，遂停用丙泊酚，改用咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入下，聯(lián)合順苯磺酸阿曲庫銨持續(xù)泵入，首先以3 μg/(kg·min)［0.18 mg/(kg·hr)］的速度輸注，肌痙攣控制后，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(見表 2)達(dá)3～5分時(shí)，以1～2 μg/(kg·min)［0.06～0.12 mg/(kg·hr)］的速度維持連續(xù)輸注，同時(shí)調(diào)整咪達(dá)唑侖泵入速度，避免因劑量過小起不到鎮(zhèn)靜作用或劑量過大抑制呼吸中樞及血流動(dòng)力學(xué)。病情改善后逐漸間歇減少順苯磺酸阿曲庫銨和咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入時(shí)間直到患者能脫離呼吸機(jī)時(shí)為止。

表1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

2 結(jié)果

16例患者中，治愈15例，死亡1例，治愈率93.7%。其中15例患者生命體征平穩(wěn)，肌痙攣發(fā)作逐漸減少，2周后基本停止，神志清醒，除四肢乏力外無其他陽性體征，隨訪患者康復(fù)良好;1例患者病程中并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔大量出血而死亡。

3 討論

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長繁殖，產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染［3］。潛伏期越短其病情越兇險(xiǎn)。重度患者常因持續(xù)強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性痙攣導(dǎo)致窒息死亡，死亡率較高。保持氣道通暢和氧供、控制和解除痙攣性抽搐是治療重度破傷風(fēng)的關(guān)鍵。盡早建立人工氣道和機(jī)械通氣是有效的保證措施，鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥是控制和解除痙攣性抽搐的主要手段。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜止痙藥物首選地西泮，以咪達(dá)唑侖最常用，但單個(gè)用藥對(duì)于重度患者痙攣性抽搐控制效果較差。有報(bào)道［4］丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療重度破傷風(fēng)控制痙攣性抽搐有效，但本文重度患者首先使用丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖控制肌痙攣效果觀察并非理想，而選用順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合咪達(dá)唑侖能有效地控制肌痙攣，且無明顯不良反應(yīng)，可能與兩者從不同機(jī)制協(xié)同抑制骨骼肌痙攣有關(guān)。順苯磺酸阿曲庫銨是最新一代強(qiáng)效中時(shí)效非去極化肌松劑，與目前臨床主要肌松麻醉藥比較，本品具有通過非肝非腎途徑代謝的特點(diǎn)和心血管穩(wěn)定性，肌松作用比阿曲庫銨作用強(qiáng)3倍，代謝不受肝腎功能及年齡的影響，大劑量使用也不釋放組胺，故無血流動(dòng)力學(xué)改變，不影響血壓，適用于老人、兒童、肝腎功能不全患者、嚴(yán)重心血管疾病患者。在備有氣管插管、人工呼吸設(shè)備以及充足的氧氣供應(yīng)條件下臨床使用安全性較高。因此，在有效機(jī)械通氣下，對(duì)于常規(guī)鎮(zhèn)靜劑不能有效控制持續(xù)痙攣性抽搐的重度破傷風(fēng)患者使用順苯磺酸阿曲庫銨聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療效果滿意，安全性高，值得臨床推廣。

［1］陳灝珠，林果.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:649-651.

［2］Ablett JJL.Analyses and main experiences in 82 patients treated in theLeeds Tetanus Unit.In Symposium on tetanus in Great Britain Edited by:Ellis Mr.Boston.National Lending Library，1967，8(2):1-10.

［3］曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:109-113.

［4］黎維芳，姚遠(yuǎn).丙泊酚咪達(dá)唑侖治療重型破傷風(fēng)痙攣效果分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(10):1551-1552.