趙月霞

急性左心衰竭是由于心肌受到了嚴(yán)重?fù)p傷, 或是心臟的負(fù)荷突然增大等, 從而使得心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭, 影響到心臟排血功能, 臨床上出現(xiàn)以急性肺水腫、心源性休克為主要表現(xiàn)的一種心內(nèi)科常見急癥。急性左心衰發(fā)病突然, 病情發(fā)展迅速, 臨床死亡率高, 因此對(duì)于臨床急救提出了較高要求。對(duì)于此類病患, 如果能及時(shí)有效地施行搶救治療, 那么其預(yù)后較好, 相反若延誤了搶救時(shí)機(jī), 則病情迅速發(fā)展惡化會(huì)導(dǎo)致死亡。本文將山東省棗莊市立醫(yī)院內(nèi)二科搶救護(hù)理急性左心衰竭患者的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為本科自2009年3至2012年9月間收治的急診急性左心衰竭患者, 共68例。所有患者臨床均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男40例, 女28例,最大年齡為76歲, 最小年齡為42歲, 平均年齡為58.4歲。發(fā)病原因包括：長(zhǎng)期患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病, 風(fēng)濕性心臟病, 擴(kuò)張性心肌病, 部分患者合并慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全、糖尿病、惡性腫瘤、肺部感染、心律失常等。臨床上主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、大汗淋漓、咳嗽、咯吐大量粉紅色泡沫樣痰、皮膚濕冷、口唇紫紺, 呼吸頻率增快, 雙肺可聞及濕啰音、吸氣時(shí)鎖骨上窩和肋間隙內(nèi)陷, 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙。

1.2 搶救護(hù)理治療

1.2.1 快速對(duì)病情評(píng)估 首先處理危急生命情況, 呼吸心跳驟停者緊急實(shí)施心肺復(fù)蘇, 氣道梗阻者大管徑吸痰或氣管插管以暢通氣道；迅速給予相應(yīng)的急救措施, 邊搶救邊評(píng)估,評(píng)估與搶救處理交替進(jìn)行。

1.2.2 舒適體位 協(xié)助患者采取舒適的體位。采取坐時(shí)以軟枕墊靠背部, 盡量使兩腿下垂, 以減少回心血量, 擴(kuò)大胸腔容積, 減輕心臟負(fù)荷, 增加肺活量, 從而使呼吸困難得到緩解。癥狀緩解后可采取半臥位或平臥位, 并經(jīng)常更換體位,適當(dāng)活動(dòng), 以改善血液循環(huán)和防止形成壓瘡。

1.2.3 有效吸氧 缺氧患者毛細(xì)血管通透性增加, 容易引起肺水腫, 而肺水腫又會(huì)加重毛細(xì)血管缺氧, 由此形成惡性循環(huán)。對(duì)呼吸困難的患者吸氧可減輕低氧血癥對(duì)心臟的刺激, 增加心臟動(dòng)力, 從而緩解上述癥狀。在給氧前應(yīng)先調(diào)好氧流量, 避免氧流量劇增對(duì)心肺等的血管造成損傷。用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧,高流量6～8 L/min, 并在濕化瓶?jī)?nèi)加入20%～30%酒精, 以降低肺泡表面張力, 使之易于破裂, 從而促進(jìn)通氣和換氣, 提高吸氧療效。用氧后嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、血壓等各項(xiàng)指數(shù)。對(duì)于供氧后效果不佳者, 可用呼吸機(jī)輔助呼吸, 改善病情。

1.2.4 用藥的觀察護(hù)理 早期建立靜脈通道, 它是進(jìn)行藥物干預(yù), 有效搶救的前提。立即建立兩組靜脈通道：①血管擴(kuò)張劑應(yīng)用 硝酸甘油是治療急性左心衰竭的首選血管擴(kuò)張劑, 能同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈, 降低心臟負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓, 改善心力衰竭, 增加心肌收縮力, 迅速緩解肺水腫。應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)用藥速度, 避光配置, 在用藥過程中嚴(yán)密觀察血壓變化,5%葡萄糖注射液500 ml+硝酸甘油5mg 靜滴。硝普鈉是一種強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑, 硝普鈉靜滴時(shí)應(yīng)避光, 且配制好的液體最好不超過4 h。給藥后, 定時(shí)觀察血壓, 密切觀察藥物效應(yīng), 使用輸液泵嚴(yán)密控制滴數(shù), 為防止血壓驟降帶來不良反應(yīng), 同時(shí)另一通道給予多巴胺或多巴酚［2］, 10%葡萄糖注射液250 ml+硝普鈉50mg 靜滴。②強(qiáng)心劑應(yīng)用 以50%葡萄糖液20 ml 加入毛花苷丙0.4mg 靜脈推注, 但要注意患者的心率和心律變化, 若節(jié)律不規(guī)則或心率＜60 次/min 應(yīng)暫緩使用。③利尿劑應(yīng)用 呋塞米40mg靜脈注射, 緩解肺水腫,應(yīng)注意利尿與強(qiáng)心苷合同時(shí)應(yīng)注意血鉀濃度, 并及時(shí)補(bǔ)鉀。④鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用 嗎啡可減輕疼痛或焦慮, 擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈, 降低中樞交感沖動(dòng), 進(jìn)而降低心臟耗氧量和心臟負(fù)荷。因此, 病情危急的患者可皮下注射嗎啡5～8mg, 同時(shí)觀察患者心率和心律的變化。加強(qiáng)用藥后的監(jiān)測(cè)是本組病例護(hù)理的核心。

1.2.5 嚴(yán)格輸液 輸液要避免輸入大量鹽水, 一般以葡萄糖為主, 糖尿病患者可適當(dāng)添加胰島素［3］。藥嚴(yán)格注意輸液速度、輸液量, 輸液過多或過快易誘發(fā)和加重心力衰竭, 一般滴速控制在15～30 滴/min , 液量控制在300～1500 ml/d。注意觀察出入量。

1.2.6 觀察病情 早期心電監(jiān)護(hù), 使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)呼吸、心率、心律、血壓和血氧飽和度, 并觀察患者咳嗽、咳痰、尿量顏色、皮膚溫度以及出汗和呼吸情況。詳細(xì)記錄患者病情變化, 以作為準(zhǔn)確分析病因、進(jìn)一步展開和調(diào)整搶救和護(hù)理依據(jù)。

1.2.7 心理護(hù)理 因急性左心衰竭發(fā)作病快、搶救困難、預(yù)后不定, 因此, 患者和家屬常常會(huì)出現(xiàn)憂慮、恐懼等不良心理, 嚴(yán)重者不僅影響患者的治療, 也影響到救治工作的順利開展。因此醫(yī)護(hù)人員不僅要保持冷靜, 同時(shí)還要給予患者及家屬及時(shí)、耐心、準(zhǔn)確、必要的解釋。對(duì)于意識(shí)清醒患者,可用鼓勵(lì)性語(yǔ)言增強(qiáng)患者的信心和合作意識(shí)；還可以用非語(yǔ)言性暗示, 如眼神、動(dòng)作等調(diào)動(dòng)患者的積極性。對(duì)于患者的非語(yǔ)言性請(qǐng)求, 醫(yī)護(hù)人員要能及時(shí)解釋并在條件允許的情況下盡量滿足, 使患者在盡可能舒適和放松的氛圍中接受治療。

1.2.8 減少誘因 在搶救過程中動(dòng)作、聲音應(yīng)輕柔。降低光和噪聲的影響, 保持室內(nèi)空氣流通, 減少聲、光刺激。溫、濕度適宜, 防受涼。避免各種誘發(fā)因素［4］。

1.2.9 預(yù)防感染 注意防寒、預(yù)防感冒, 保持空氣新鮮, 清晨通風(fēng)換氣15min, 紫外線消毒30min, 濕度55%～65%, 使患者處于清潔濕潤(rùn)的環(huán)境中。對(duì)患者的情緒都能起到安撫作用。

1.3 觀察目標(biāo) 臨床觀察患者經(jīng)過系統(tǒng)搶救護(hù)理后臨床治療情況, 分為臨床好轉(zhuǎn)、臨床反復(fù)、臨床惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù), 以頻數(shù)及頻率來表示病例數(shù)及所占構(gòu)成比。

2 結(jié)果

68例患者在經(jīng)過系統(tǒng)搶救護(hù)理后臨床治療情況顯示, 臨床情況好轉(zhuǎn)趨于穩(wěn)定的病例有41例, 臨床情況反復(fù)不穩(wěn)定的病例有21例, 而臨床病情惡化死亡的患者有6例。具體見表1。

表1 68例患者搶救護(hù)理后臨床情況［n(%)］

3 討論

急性左心衰竭病情嚴(yán)重而危急, 是由于急性彌漫性的心肌損害, 嚴(yán)重而突發(fā)的心臟排血功能障礙, 出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常, 心臟負(fù)荷突然明顯增加而導(dǎo)致的左心排血功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降甚至喪失的一組綜合征, 是心內(nèi)科的急危重癥之一, 及時(shí)有效地?fù)尵扰浜献o(hù)理是臨床治療的關(guān)鍵所在［5］。本臨床觀察中發(fā)現(xiàn), 采用常規(guī)的基本護(hù)理基礎(chǔ)上, 予經(jīng)典的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療, 同時(shí)做好患者的心理護(hù)理, 臨床情況好轉(zhuǎn)趨于穩(wěn)定的病例有41例, 占總病例的60.29%。在搶救急性左心衰竭患者中取得好的效果。

急性左心衰竭患者起病急、病情危重、變化快。在搶救過程中護(hù)士快速、敏捷的應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。搶救中, 護(hù)士及時(shí)配合醫(yī)生清理呼吸道分泌物, 確保了呼吸道通暢。要早期迅速建立靜脈通道,保證藥物及時(shí)輸注；要早期心電監(jiān)護(hù), 及時(shí)觀察、判斷、用藥的動(dòng)態(tài)過程, 需預(yù)防血壓過度下降, 收縮壓降低至90～100mmHg時(shí)應(yīng)減量或停用血管擴(kuò)張藥, 收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用[1,6]；要早利尿, 控制心衰竭患者水鈉潴留, 改善心衰竭；對(duì)于急性心源性肺水腫患者要及時(shí)使用持續(xù)正壓通氣(capa)或無(wú)創(chuàng)正壓通氣(nippv)可以顯著減少對(duì)氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣的要求［7］；對(duì)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng), 病情危重患者, 出現(xiàn)血壓進(jìn)行下降應(yīng)注意鑒別是藥物作用, 還是即將發(fā)生的心源性休克。若癥狀進(jìn)行性加重則應(yīng)考慮可能發(fā)生循環(huán)衰竭, 應(yīng)立即停用降壓藥。心源性休克患者, 幾乎都有血容量不足,經(jīng)過適當(dāng)擴(kuò)張容量和糾正酸中毒治療, 血壓仍不穩(wěn)定, 盡快使用多巴胺等血管活性藥物以維持血壓, 增加排血量［8］。對(duì)急性左心衰竭患者進(jìn)行及時(shí)的搶救和精心的護(hù)理可以明顯減輕患者的癥狀, 使患者轉(zhuǎn)危為安。

總之, 急性左心衰竭是心內(nèi)科常見的急危重癥之一。在搶救過程中醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行默契配合, 及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用相關(guān)藥物治療是搶救成功的重要保證, 合適的護(hù)理是保證成功的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。積極做好心理護(hù)理, 消除急性左心衰竭的誘發(fā)因素。肺部感染、心肌缺血、心律失常是老年患者急性左心衰發(fā)作的常見誘因, 避免感染、消除誘因是減少老年急性左心衰發(fā)生的重要措施, 對(duì)提高患者的搶救成功率及改善患者生活質(zhì)量都具有重要的意義。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.

［2］高愛華, 吳婷婷, 王連紅, 等.急性左心衰竭 57 例急救護(hù)理體會(huì).中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 6(8):755.

［3］洪蝶玟.急性左心衰竭患者136 例的臨床特點(diǎn)和護(hù)理干預(yù).第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 30(3):284.

［4］黃春燕, 劉紅霞, 程建萍.急性左心衰竭患者失眠原因調(diào)查及護(hù)理.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)報(bào), 2004, 10(10):135.

［5］楊林, 李靖.老年急性心肌梗死患者院內(nèi)心臟性猝死的臨床特點(diǎn)及護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2011, 46(7):158-160.

［6］黃峻.2010年我國(guó)“急性心力衰竭診斷和治療指南”解讀.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志電子版, 2010, 02(1):53-56.

［7］劉文威, 劉敬嚴(yán).急性左心衰竭42 例臨床分析.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 11(1):42-43.

［8］金何濤.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 1996： 86.