李長(zhǎng)紅

股骨干骨折是臨床上最常見(jiàn)的骨折之一，多為高能量損傷，常伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷，給治療帶來(lái)一定困難，常有骨折不愈合發(fā)生。隨著外科內(nèi)固定技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到共識(shí)，目前是治療股骨干骨折的首選。與鋼板內(nèi)固定相比，由于髓內(nèi)釘是骨干軸心的中心性固定，固定力學(xué)更合理，內(nèi)固定失效率明顯降低，然而由于種種原因?qū)е鹿晒歉晒钦劢绘i髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連并不少見(jiàn)[1]，較早期的文獻(xiàn)報(bào)道不愈合率高達(dá)11.6%[2]。我們對(duì)2006年2月-2011年11月收治并獲得隨訪(fǎng)的28 例股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合病例，對(duì)其不愈合的原因、治療方法及療效進(jìn)行回顧性分析，初步探討股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的原因、治療方法及再手術(shù)療效，為提高交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的愈合率提供經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合患者中，男24 例，女4 例；年齡18～60 歲，平均年齡（34±12.7）歲。受傷原因：車(chē)禍14 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷5 例，其他1 例。開(kāi)放性骨折3 例，均為GustiloⅡA型。骨折分型C型8 例，B型13 例，A型7 例；轉(zhuǎn)子下骨折11 例，中下段骨折10 例，中段骨折7 例，其中合并其他傷11 例。不愈合時(shí)間8～24 個(gè)月，平均（10.5±3.2）月。初次手術(shù)均為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，采用切開(kāi)復(fù)位19 例，有鋼絲環(huán)扎固定的3 例；骨折復(fù)位不良8 例，髓內(nèi)釘相對(duì)過(guò)細(xì)3 例；伴隨糖尿病等慢性消耗性疾病3 例；再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織嵌入3 例。根據(jù)髓內(nèi)釘固定后不愈合的X線(xiàn)表現(xiàn)，其中骨端肥大型9 例，骨端萎縮型19 例。5 例內(nèi)固定失效，包括鎖釘斷裂退出及主釘斷裂。

1.2 治療方法 本組28 例均行手術(shù)治療。對(duì)內(nèi)固定失效的病例，均給予更換內(nèi)固定，同時(shí)行自體髂骨植骨處理，有時(shí)可混合自體腓骨或異體骨植骨；對(duì)于萎縮型骨折不愈合者，根據(jù)原髓內(nèi)釘固定的可靠程度來(lái)判斷是否更換內(nèi)固定，如果斷端骨缺損明顯，需要更換內(nèi)固定，常規(guī)行斷端清理咬除硬化骨后取髂骨充分植骨，必要時(shí)取自體腓骨段支撐植骨；3 例股骨中下段骨折不愈合的患者，屬于簡(jiǎn)單骨折，因髓內(nèi)釘與髓腔匹配性差，更換有限接觸加壓鋼板內(nèi)固定同時(shí)髓內(nèi)腓骨段植骨，髓外自體髂骨充分植骨；對(duì)于肥大型骨不愈合者，盡量不更換內(nèi)固定，用鎖定鋼板單皮質(zhì)螺釘固定穩(wěn)定骨折端，骨折端清理后360°充分植骨，對(duì)于對(duì)位不良或斷端嵌入軟組織的病例，均給予更換更粗一號(hào)的髓內(nèi)釘或有限接觸加壓鋼板，不管更換內(nèi)固定與否，植骨必須充分，如果自體髂骨有限，可混合異體骨植骨。如骨斷端骨質(zhì)硬化嚴(yán)重，可適當(dāng)短縮（<2 cm）消除硬化骨質(zhì)，更換內(nèi)固定，充分植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口置引流管閉式引流24～72 h；常規(guī)用抗生素預(yù)防感染治療1～2 d，術(shù)后第2 天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成，以患肢不負(fù)重功能鍛煉為主；術(shù)后1、2、3、6、9 個(gè)月拍片檢查骨折愈合情況，指導(dǎo)患肢功能恢復(fù)，骨折斷端有連續(xù)的骨痂后開(kāi)始患肢負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

28 例患者均進(jìn)行再次手術(shù)治療，手術(shù)治療方法包括骨折斷端的清理、更換內(nèi)固定或增加內(nèi)固定物來(lái)維持和穩(wěn)定骨折端、充分植骨等，植骨包括自體髂骨、同種異體骨和自體游離腓骨段；術(shù)后獲得8～24 個(gè)月隨訪(fǎng)，平均（14.2±2.6）月；骨折愈合時(shí)間為5～12 個(gè)月，平均愈合時(shí)間（5.3±1.5）月，愈后下肢功能良好。

典型病例: 患者，男性，52 歲，車(chē)禍致右股骨上段粉碎性骨折（圖1）。行切開(kāi)復(fù)位鋼絲環(huán)扎及髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后切開(kāi)甲級(jí)愈合拆卸，定術(shù)后9月復(fù)查拍片骨折仍未愈合，骨折斷端吸收硬化，診斷骨折不愈合（圖2）。再次手術(shù)見(jiàn)骨折端硬化，斷端間瘢痕組織填充，骨折端穩(wěn)定，去除鋼絲，單純清理斷端后自體髂骨及同種異體骨充分植骨，術(shù)后半年復(fù)查拍片見(jiàn)骨折愈合（圖3）。

3 討論

對(duì)于股骨干骨折的治療方法有很多種。加壓鋼板內(nèi)固定是髓外固定的代表，但鋼板固定需要切開(kāi)復(fù)位，破壞骨折端血運(yùn)，影響骨折愈合，同時(shí)鋼板內(nèi)固定屬于偏心固定，內(nèi)定易疲勞失效。交鎖髓內(nèi)釘屬于骨干軸心的中心性固定，骨折固定后對(duì)力學(xué)的傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式的，且髓內(nèi)釘本身所受到的彎曲應(yīng)力較小，對(duì)肢體的生物力學(xué)干擾少；可以閉合復(fù)位內(nèi)固定，最大限度地保護(hù)骨折端血運(yùn)，加上骨折固定后不是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，骨折斷端可存在微小的活動(dòng)，有利于骨痂的形成，有利于骨折的愈合，減少內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)，目前已成為治療下肢骨干骨折的首選方法。由于各種原因?qū)е滤鑳?nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合也經(jīng)常見(jiàn)到，除患者本身的因素外，人為因素占主導(dǎo)地位。

3.1 髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合及骨折延遲愈合的原因 導(dǎo)致骨折不愈合的原因有患者自身的因素，也有人為因素。自身原因主要有患糖尿病等慢性消耗性疾病和較重的原始損傷。本組3 例患者換糖尿病導(dǎo)致骨折不愈合；原始損傷嚴(yán)重不僅造成骨折的粉碎，同時(shí)累及骨折周?chē)能浗M織，導(dǎo)致在骨折修復(fù)的過(guò)程中重建血供的速度減慢，骨折愈合過(guò)程延緩[3]。Shin等[4]對(duì)一組成人股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后患者隨訪(fǎng)2年發(fā)現(xiàn)，骨折的愈合時(shí)間隨分型的加重而延長(zhǎng)，骨折不愈合率隨分型的加重而升高。本組骨折分型B、C型骨折占74%。人為因素包括切開(kāi)復(fù)位導(dǎo)致的軟組織損傷、骨折復(fù)位不良、感染及內(nèi)固定選擇不合適等。本組病例19 例采用切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，大部分為萎縮型骨折不愈合，切開(kāi)復(fù)位對(duì)骨膜的過(guò)度剝離，部分骨折端用鋼絲環(huán)扎，勢(shì)必造成骨折端血運(yùn)破壞較大，易造成骨折不愈合。髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)固定設(shè)計(jì)，與開(kāi)放復(fù)位是不相容的，擴(kuò)髓及髓內(nèi)釘造成髓內(nèi)血運(yùn)的破壞，開(kāi)放復(fù)位過(guò)程造成骨外膜血運(yùn)的破壞，內(nèi)外夾功之下做成骨折部位缺血，不利于愈合。有資料顯示髓內(nèi)釘固定手術(shù)切開(kāi)復(fù)位骨折不愈合率是閉合復(fù)位的4.3 倍[5]。骨折復(fù)位的不良主要表現(xiàn)為骨折端過(guò)度分離和斷端嵌入軟組織。本組有3 例再次手術(shù)證實(shí)骨折斷端嵌入軟組織，其中2 例為閉合復(fù)位術(shù)后，斷端間軟組織阻礙骨痂的連接，導(dǎo)致骨折不愈合；本組中有9 例相對(duì)簡(jiǎn)單骨折手術(shù)后早期X線(xiàn)顯示骨折間隙較寬，被認(rèn)為是骨折端過(guò)度分離，1例轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位因髓內(nèi)釘開(kāi)口問(wèn)題，骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)不良，骨折未愈合；根據(jù)Perren應(yīng)變理論[6]，簡(jiǎn)單骨折應(yīng)用非堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大的應(yīng)變，所以當(dāng)應(yīng)用髓內(nèi)固定簡(jiǎn)單骨折時(shí)對(duì)復(fù)位要求較高。骨折的治療是在保護(hù)血運(yùn)和恢復(fù)機(jī)械結(jié)構(gòu)之間的一種平衡，骨折端良好的對(duì)位是保障骨折愈合的條件之一。髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)導(dǎo)致固定不夠穩(wěn)定，斷端活動(dòng)度較大，難以形成連續(xù)的骨痂，導(dǎo)致肥大型骨折不愈合，本組1 例系股骨中斷骨折，髓內(nèi)釘相對(duì)過(guò)細(xì)和患肢過(guò)早負(fù)重活動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂（主釘），骨折未愈合；1 例為中下段A3 型骨折，骨折端髓腔相對(duì)較大，斷端相對(duì)不穩(wěn)定導(dǎo)致不愈合，二次手術(shù)用加壓鋼板內(nèi)固定及植骨后順利愈合。

圖1 術(shù)前X光片

圖2 開(kāi)放復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后9 個(gè)月X光片

圖3 再次手術(shù)斷端清理植骨術(shù)后半年

3.2 髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合及延遲愈合的治療方法 對(duì)于肥大型骨折不愈合患者行患肢外固定，骨折可能愈合，但是固定時(shí)間可能較長(zhǎng)，有關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉及骨萎縮等并發(fā)癥，仍有不愈合可能，患者難以接受，所以，手術(shù)治療骨折不愈合具有明顯優(yōu)勢(shì)。具體手術(shù)方法要根據(jù)骨折不愈合的病因及骨折不愈合的類(lèi)型進(jìn)行分析而制定個(gè)性化的治療方案，對(duì)于骨折端固定不穩(wěn)造成的肥大型骨折，骨折端血運(yùn)尚好，治療相對(duì)容易，可閉合更換較粗型號(hào)的擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療，骨折多可愈合，本組有2 例采用此法治療，骨折順利愈合；鎖定鋼板單皮質(zhì)螺釘固定穩(wěn)定骨折端及植骨治療也是很有效的方法[7]；局部血運(yùn)破壞引起的骨折不愈合必須切開(kāi)行骨折端清理，去除斷端間的軟組織及硬化骨，充分植骨是金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于中下段簡(jiǎn)單骨折因髓腔較大，髓內(nèi)固定相對(duì)穩(wěn)定性差，行動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定及植骨治療可取得較好的療效，本組病例二次手術(shù)采用鋼板內(nèi)固定植骨治療，均愈合順利，與髓內(nèi)固定無(wú)差異；因本組無(wú)感染病例，暫不討論感染性骨不愈合的治療。

總之，導(dǎo)致股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合的原因比較復(fù)雜，既有患者自身因素，又存在醫(yī)源性因素。初期治療應(yīng)根據(jù)不同的患者行個(gè)性化治療，髓內(nèi)釘治療股骨干骨折有較多優(yōu)勢(shì)，但還不能完全替代傳統(tǒng)的動(dòng)力加壓鋼板治療方法；如發(fā)生不愈合，應(yīng)根據(jù)每例骨折不愈合的原因特點(diǎn)制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，再次手術(shù)治療后能夠取得滿(mǎn)意療效。

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