喬引勞 尹美琴

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)也進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代。孕婦對分娩提出了更高的要求：分娩期間要保證母嬰平安，更要分娩時(shí)無痛。所以，減輕或消除分娩疼痛是產(chǎn)科臨床需要解決的重要課題。腰-硬聯(lián)合阻滯(CSEA)是目前臨床普遍認(rèn)可的分娩鎮(zhèn)痛方法[1-2]。隴縣人民醫(yī)院采用CSEA分娩鎮(zhèn)痛，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2012年9月住院的孕婦，足月妊娠(孕37～42 周)、單胎頭位、ASAI或II級、無椎管內(nèi)穿刺禁忌癥；無妊娠合并癥和產(chǎn)道異常；簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書要求行CSEA鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦52 例為鎮(zhèn)痛組即BP組；在本院產(chǎn)科同期分娩未使用任何分娩鎮(zhèn)痛方法、藥物而進(jìn)入產(chǎn)程的52例初產(chǎn)婦為NP組。

BP組：產(chǎn)婦年齡（23±5.6）歲，體重（60±12.3）kg，孕周（36±2.4）周,身高（160±8.9）cm；NP組：產(chǎn)婦年齡（23±4.8）歲，體重（58±9.7）kg，孕周（36±3.2）周,身高（158±9.2）cm；兩組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周、身高差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦鎮(zhèn)痛前不禁食，由專業(yè)助產(chǎn)師陰道檢查，產(chǎn)婦宮口開至3 cm、行人工破膜、羊水清亮者即建立靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉溶液500 mL進(jìn)入分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)房；常規(guī)吸氧，監(jiān)測BP、ECG、HR和SpO2。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L2～3椎間隙，采用25 G／16 G腰-硬聯(lián)合穿刺針，行硬膜外穿刺成功后，置入腰麻針，針孔朝向頭側(cè)，見腦脊液流出后，BP組注入芬太尼10 μg，注藥時(shí)間5～10 s。注藥完畢退出腰麻針，再向硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管，留置硬膜外導(dǎo)管4 cm并予固定。控制麻醉平面T10以下，30 min后硬膜外導(dǎo)管連接電子輸注泵，持續(xù)輸注0.1%左旋布比卡因+芬太尼2 μg／mL，速度6 mL／h，追加劑量每次4 mL，鎖定時(shí)間15 min。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中感覺宮縮疼痛時(shí)可按壓自控鍵追加藥物，宮口開全時(shí)停止泵藥。手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。NP組按產(chǎn)科常規(guī)處理，不給任何鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測產(chǎn)婦BP、HR、ECG、SpO2，胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎兒心率變化；記錄鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦VAS評分、Bromage分級（0 分，髖膝踝關(guān)節(jié)均能運(yùn)動(dòng)；1 分，髖不能運(yùn)動(dòng)，但膝踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)；2 分，髖膝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)，但踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)；3分，髖膝踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)）。記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間、記錄產(chǎn)婦精神狀態(tài)及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢以及轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的情況。記錄新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

BP組：三個(gè)產(chǎn)程中BP、HR SpO2分別為(115±18.1)mmHg，(86±12.1)bpm，(96±3.6)%；NP組：三個(gè)產(chǎn)程中BP、HR SpO2分別為(118±13.6)mmHg，(82±15.6)bpm，(95±2.8)%。兩組產(chǎn)婦在3 個(gè)產(chǎn)程中BP、HR、SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用改良Bromage評分評定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，兩組產(chǎn)婦Bromage評分均為0 分，Bromage分級評定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BP組產(chǎn)婦3 個(gè)產(chǎn)程中VAS評分均明顯低于NP組產(chǎn)婦（P<0.05），見表1。

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。兩組產(chǎn)婦器械助產(chǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但BP組剖宮產(chǎn)明顯低于NP組（P<0.05），見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評分（分，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評分（分，±s）

注：與NP組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程BP組 52 1.3±0.6 a 2.8±0.6 a 0.9±0.6 a NP組 52 6.5±1.5 9.2±2.2 6.2±2.6

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間（min，±s）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間（min，±s）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程BP組 52 365.5±132.4 43.8±18.2 12.3±2.5 NP組 52 394.2±115.8 47.4±16.6 11.6±4.8

表3 兩組產(chǎn)婦分娩情況（n）

3 討論

分娩過程是孕婦既興奮激動(dòng)又緊張焦慮的歷程。劇烈的產(chǎn)痛可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變，使母嬰生理功能和代謝紊亂，嚴(yán)重者可危及母嬰生命。因此，分娩時(shí)給予必需的鎮(zhèn)痛干預(yù)是產(chǎn)科所面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)。分娩鎮(zhèn)痛的方法很多，其中CSEA被認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛效果最為確切的分娩鎮(zhèn)痛方法[1,3]。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下條件：(1)對母嬰影響?。?2)易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；(3)避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；(4)產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；(5)必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要[4，6]。本研究采用CSEA用于分娩鎮(zhèn)痛，首先在蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量阿片類藥，快速阻斷脊髓痛覺上行傳導(dǎo)通路，達(dá)到立即鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛完善，產(chǎn)婦無宮縮抑制及運(yùn)動(dòng)阻滯；隨后，硬膜外電子輸注泵持續(xù)輸注和PCEA給藥鎮(zhèn)痛，可滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求。低濃度的左旋布比卡因（0.1%）具有同低濃度羅哌卡因阻滯的特點(diǎn)—即感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離，鎮(zhèn)痛效果好，毒性極小[5]。一般認(rèn)為，小劑量左旋布比卡因使用不伴或僅有局限的非運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)阻滯，此藥易透過胎盤；由于左旋布比卡因與胎兒血漿蛋白結(jié)合程度低，對胎兒無明顯影響[7]。芬太尼可引起極少數(shù)產(chǎn)婦下肢皮膚瘙癢，但無需處理。兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生惡心嘔吐。新生兒Apgar評分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CSEA分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和新生兒影響小。另外，CSEA分娩鎮(zhèn)痛的過程中，產(chǎn)婦始終清醒，根據(jù)宮口開放的情況，可在助產(chǎn)師正確指導(dǎo)下用力參與分娩。特殊情況需行剖宮產(chǎn)術(shù)，而無需再行椎管內(nèi)穿刺，便于盡早麻醉手術(shù)。

綜上所述，CSEA分娩鎮(zhèn)痛不僅發(fā)揮了腰麻起效快立即鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛完善，產(chǎn)婦無宮縮抑制及運(yùn)動(dòng)阻滯；而且發(fā)揮硬膜外持續(xù)輸注和PCEA給藥鎮(zhèn)痛，滿足產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需求。分娩的過程中，既保證了母嬰的平安，又不影響產(chǎn)程及新生兒，進(jìn)一步提高自然分娩率而降低剖宮產(chǎn)率[8]，其副作用小，產(chǎn)婦滿意度高。

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