周宇明 劉澤洪

(贛州市人民醫(yī)院急診科，江西 贛州 341000)

膿毒癥(Sepsis)是指有感染因素所致的全身反應(yīng)綜合征，根據(jù)嚴(yán)重程度不同可分為膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒癥休克〔1〕。由于老年患者基礎(chǔ)狀況較差，膿毒癥往往可以引起患者多器官功能障礙綜合征(MODS)，死亡率可達(dá)35% ～70%〔2〕。降鈣素原(PCT)為近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的炎癥指標(biāo)，本研究觀察了PCT在急診監(jiān)護(hù)室老年膿毒癥患者診斷、抗生素應(yīng)用中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年4月至2012年4月共收治72例老年膿毒癥患者，均符合1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)提出的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，原發(fā)疾病:肺炎31例，顱內(nèi)感染11例，彌漫性腹膜炎9例，腦血管意外9例，急性中毒4例，重癥膽管炎4例，重癥胰腺炎2例，梗阻性腎病2例。嚴(yán)重程度分級(jí):膿毒癥22例，嚴(yán)重膿毒癥26例，膿毒癥休克24例。隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)組和常規(guī)用藥組。PCT指導(dǎo)組36例，男20例，女16例，年齡(62～84)歲，平均年齡(69.3±12.4)歲;常規(guī)用藥組36例，男21例，女15例，年齡(59～83)歲，平均年齡(67.8±13.1)歲。選擇72例非膿毒癥患者作為對(duì)照組，上消化道出血16例，冠心病28例，急性腦卒中15例，單純胰腺炎5例，多發(fā)傷5例，胸主動(dòng)脈瘤3例。3組性別、年齡、并發(fā)癥等一般情況無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)的測(cè)定:入院24 h內(nèi)留取2 ml靜脈血。采用酶聯(lián)免疫發(fā)光分析法(mini VIDAS，法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn))檢測(cè)血清PCT水平，采用酶速率散射比濁法(全自動(dòng)免疫化學(xué)分析儀，Beckman Coulter公司生產(chǎn))檢測(cè)血清CRP水平。PCT指導(dǎo)組根據(jù)血漿PCT水平?jīng)Q定抗生素的使用:PCT＜0.25μg/L時(shí)，不使用抗生素;0.25μg/L≤PCT≤0.5μg/L時(shí)，酌情使用抗生素;PCT＞0.5μg/L時(shí)，必須使用抗生素。常規(guī)用藥組患者根據(jù)抗生素指南規(guī)范應(yīng)用抗生素〔4〕。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較非膿毒癥患者，不同程度膿毒癥患者之間的PCT、CRP評(píng)分。比較PCT指導(dǎo)組與常規(guī)用藥組患者治療前后臨床療效指標(biāo)，包括WBC、中性粒細(xì)胞、治療有效率〔5〕;抗生素使用情況包括抗生素使用時(shí)間、抗生素使用率。采用衛(wèi)生部1993年頒布的《抗菌藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效判定，臨床療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步及無(wú)效〔6〕。有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組PCT、CRP的比較 膿毒癥組PCT、CRP均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，而膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克組間PCT存在顯著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 PCT指導(dǎo)組與常規(guī)用藥組臨床療效及抗生素使用情況的比較 PCT指導(dǎo)組抗生素使用時(shí)間、抗生素使用率均顯著低于常規(guī)用藥組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者間PCT、CRP的比較

表1 兩組患者間PCT、CRP的比較

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與嚴(yán)重膿毒癥組比較:2)P＜0.05

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表2 PCT指導(dǎo)組與常規(guī)用藥組臨床療效及抗生素使用情況的比較，n=36)

表2 PCT指導(dǎo)組與常規(guī)用藥組臨床療效及抗生素使用情況的比較，n=36)

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3 討論

膿毒癥是急診監(jiān)護(hù)室最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要原因。而老年患者一般情況較差，且往往合并器官功能障礙，膿毒癥容易引起老年患者的多器官功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡〔7，8〕。臨床普遍采用體溫、中性粒細(xì)胞、CRP作為監(jiān)測(cè)患者感染情況的指標(biāo)〔9〕。本組表明CRP的高低不能反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。另外CRP為非特異性炎癥指標(biāo)，除外感染因素外，還可受手術(shù)、排斥反應(yīng)、心血管疾病的影響。

降鈣素原為無(wú)激素活性的降鈣素前體物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，分子量為13 000左右。Patil等〔10〕比較了CRP與PCT作為感染指標(biāo)的敏感性與特異性，結(jié)果表明PCT可以作為新型的炎癥指標(biāo)，PCT的敏感性、特異性均顯著高于 CRP(84%VS64.9%，69.6%VS 52.9%)，將兩者聯(lián)合檢驗(yàn)的特異度可達(dá)83.5%，因此Patil等〔10〕主張?jiān)诩?xì)菌培養(yǎng)前，可參考PCT作為抗菌治療的指標(biāo)。Ertugrul等〔11〕比較了CRP，PCT診斷膿毒癥的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，CRP分別為58.3%、80%、77.8%、61.5%，PCT分別為 91.7%、75%、81.5%、88.2%，PCT各指標(biāo)均顯著高于CRP。夏獻(xiàn)Z顆等〔12〕采用了與Patil等〔10〕相似的研究方法，結(jié)果基本一致，PCT與CRP的敏感性沒(méi)有差異，而特異性顯著高于CRP。本文結(jié)果表明，CRP與PCT均能作為患者膿毒癥的指標(biāo)，而且PCT還能判斷患者膿毒癥嚴(yán)重程度，可用于患者預(yù)后的判斷。黃增相等〔13〕觀察了82例老年膿毒癥患者的預(yù)后及PCT水平關(guān)系，結(jié)果表明死亡組患者住院期間的PCT顯著高于存活組患者PCT水平，而CRP則無(wú)顯著差異，進(jìn)一步證明PCT可以用來(lái)判斷患者預(yù)后。

目前，急診監(jiān)護(hù)室老年膿毒癥的主要治療措施仍為抗菌治療，但臨床存在抗生素過(guò)度使用的問(wèn)題〔14〕。PCT可以判斷膿毒癥患者的嚴(yán)重程度，因此可以作為膿毒癥患者抗菌治療的指導(dǎo)指標(biāo)。勞永光等〔15〕將PCT作為抗菌治療的指導(dǎo)指標(biāo)，結(jié)果表明采用PCT指導(dǎo)抗菌治療能夠達(dá)到相同的療效，且減少了抗生素的應(yīng)用。PCT存在一定的假陽(yáng)性及假陰性情況，因此臨床應(yīng)聯(lián)合其他指標(biāo)綜合判斷患者病情決定是否使用抗生素。

1 杜 容，施 蔚，周 卓，等.降鈣素原測(cè)定在重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012;5(3):140-1.

2 宋 琦，于海初，張 俊.降鈣素原指導(dǎo)ICU老年患者抗感染價(jià)值研究〔J〕.哈爾濱醫(yī)藥，2011;31(2):88-9.

3 蔣賢高，汪曉波，王仁數(shù).膿毒血癥患者監(jiān)測(cè)血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白的臨床意義〔J〕.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009;8(5):429-31.

4 羅曉璐，梁娟英，朱勝波.重癥監(jiān)護(hù)病房患者檢測(cè)降鈣素原和C反應(yīng)蛋白的臨床意義〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2011;22(23):15-6.

5 Angeletti S，Battistoni F，F(xiàn)ioravanti M，et al.Procalcitonin and mid-regional pro-adrenomedullin test combination in sepsis diagnosis〔J〕.Clin Chem Lab Med，2012;16(1):1-9.

6 田 萍，王青麗，趙 良，等.重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者降鈣素原的臨床研究〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003;12(11):750-1.

7 Reinhart K，Bauer M，Riedemann NC.New approaches to sepsis:molecular diagnostics and biomarkers〔J〕.Clin Microbiol Rev，2012;25(4):609-34.

8 Travaglino F，De Berardinis B，Magrini L，et al.Utility of procalcitonin(PCT)and mid regional pro-adrenomedullin(MR-proADM)in risk stratification of critically ill febrile patients in Emergency Department(ED).A comparison with APACHE Ⅱ score〔J〕.BMCInfect Dis，2012;8(12):184.

9 Durila M，BronskyJ，Harusˇtiak T，et al.Early diagnostic markers of sepsis after oesophagectomy(including thromboelastography)〔J〕.BMC Anesthesiol，2012;28(12):12.

10 Patil VK，Morjaria JB，De Villers F，et al.Associations between procalcitonin and markers of bacterial sepsis〔J〕.Medicina(Kaunas)，2012;48(8):383-7.

11 Ertugˇrul S，Annagur A，Kurban S，et al.Comparison of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin，C-reactive protein and procalcitonin in the diagnosis of late onset sepsis in preterm newborns〔J〕.J Matern Fetal Neonatal Med，2012;9(8):254-87.

12 夏獻(xiàn)顆，郭佐華，章 偉，等.血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在ICU重癥感染患者診斷與病情判斷上的價(jià)值〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012;9(17):82-3.

13 黃增相，楊興易.降鈣素原和乳酸測(cè)定對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后判斷的意義〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011;31(3):23-4.

14 Riedel S.Procalcitonin and the role of biomarkers in the diagnosis and management of sepsis〔J〕.Diagn Microbiol Infect Dis，2012;73(3):221-7.

15 勞永光，黃 慶，宋小娟.降鈣素原指導(dǎo)ICU危重患者抗菌治療的臨床價(jià)值〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012;28(9):1479-82.