王 靜 李淑杏 陳長(zhǎng)香 馬建芳

(河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中后認(rèn)知障礙的患病率高達(dá)64%〔1〕，缺血性腦卒中患者的籌劃執(zhí)行功能損害占16% ～33%〔2〕。執(zhí)行功能是指?jìng)€(gè)體許多認(rèn)知加工過(guò)程的協(xié)同操作，是在實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo)時(shí)，個(gè)體所使用的靈活而優(yōu)化的認(rèn)知和神經(jīng)機(jī)制，包括計(jì)劃、工作記憶、控制沖動(dòng)、抑制、定勢(shì)轉(zhuǎn)移或心理靈活性以及動(dòng)作產(chǎn)生和監(jiān)控等一系列功能〔3〕。本研究應(yīng)用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)評(píng)測(cè)缺血性腦卒中患者的執(zhí)行功能，以探討分析執(zhí)行功能障礙的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2009年9月至2011年2月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院缺血性腦卒中患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，均經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)，年齡≥50歲，無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，患者均無(wú)失語(yǔ)，意識(shí)清楚，腦卒中前日常生活自理，影像學(xué)檢查未見(jiàn)中度以上的腦萎縮或腦白質(zhì)疏松，無(wú)視野缺損與偏側(cè)忽略。并簽署知情同意書(shū)，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 應(yīng)用由Wilson等〔5〕在1996年綜合比較了多種執(zhí)行功能的研究方法后發(fā)展而來(lái)的執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)對(duì)上述入組人員進(jìn)行檢查。其最大特點(diǎn)是具有生態(tài)有效性(ecological validity)，即可測(cè)查和預(yù)測(cè)在日常生活中的執(zhí)行功能障礙。它可以比較全面的評(píng)價(jià)執(zhí)行功能，這是目前其他執(zhí)行功能的研究方法所不具備的〔6〕。測(cè)試時(shí)間較短，約40 min，容易取得患者及家屬配合。BADS整套測(cè)驗(yàn)包括六項(xiàng)子測(cè)驗(yàn):規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn);動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn);找鑰匙測(cè)驗(yàn);時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn);動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn);修訂的六元素測(cè)驗(yàn)。以考察受試者的規(guī)則轉(zhuǎn)換能力，計(jì)劃能力，問(wèn)題解決能力，計(jì)劃、組織和監(jiān)督行為能力等，也涉及前瞻性記憶。每項(xiàng)都經(jīng)由初步積分(錯(cuò)誤率越高得分越低)，再換算成標(biāo)準(zhǔn)分。單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～4分，總標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～24分，分值越低說(shuō)明執(zhí)行功能越差。腦卒中于非急性期(發(fā)病后10～14 d)測(cè)量一次。均由經(jīng)過(guò)BADS使用培訓(xùn)，并且對(duì)病情不知情的一位醫(yī)師對(duì)入選人員進(jìn)行評(píng)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差分析，數(shù)據(jù)用表示。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組腦卒中患者BADS評(píng)分比較 年齡＞74歲組動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園測(cè)驗(yàn)和總分均明顯低于50～59歲組及60～74歲組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 單側(cè)腦卒中組與雙側(cè)腦卒中組患者BADS評(píng)分比較 雙側(cè)腦卒中組動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)和總分均低于單側(cè)腦卒中組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 憂(yōu)郁組與非憂(yōu)郁組腦卒中患者BADS評(píng)分比較 腦卒中后憂(yōu)郁組規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)和總分均低于非憂(yōu)郁組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 腦卒中組不同年齡組患者BADS評(píng)分比較(分

表1 腦卒中組不同年齡組患者BADS評(píng)分比較(分

與 ＞74 歲組比較:1)P=0.008，2)P=0.007，3)P=0.002，4)P=0.000，5)P=0.002，6)P=0.000

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表2 腦卒中組中單側(cè)腦卒中組與雙側(cè)腦卒中組患者BADS評(píng)分比較(分

表2 腦卒中組中單側(cè)腦卒中組與雙側(cè)腦卒中組患者BADS評(píng)分比較(分

與雙側(cè)卒中組比較:1)P=0.038，2)P=0.011，3)P=0.009

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表3 腦卒中組中憂(yōu)郁組與非憂(yōu)郁組患者BADS評(píng)分比較(分

表3 腦卒中組中憂(yōu)郁組與非憂(yōu)郁組患者BADS評(píng)分比較(分

與非憂(yōu)郁組比較:1)P=0.000，2)P=0.028

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3 討論

缺血性腦卒中約占腦卒中總發(fā)病率的80%，危害老年人的健康。腦卒中主要表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或智能障礙，可造成短暫性或永久性神經(jīng)功能缺損〔7〕。其中認(rèn)知領(lǐng)域損害包括執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力等，且以執(zhí)行功能障礙最明顯〔8〕。

年齡較大者執(zhí)行功能障礙明顯嚴(yán)重，考慮與人的生理特征有關(guān)，正常人隨著年齡增大，其神經(jīng)元的凋亡數(shù)量不斷增加，造成人腦功能明顯下降，其認(rèn)知功能下降〔9〕，尤其是認(rèn)知中的執(zhí)行功能均會(huì)有不同程度的下降。隨著年齡增長(zhǎng)，腦卒中患者其腦功能下降較正常老年人更加明顯，這可能由于卒中后大腦結(jié)構(gòu)受到破壞，使維持信息傳遞的活性物質(zhì)如多巴胺、膽堿的傳導(dǎo)通路受損〔10〕，從而影響邏輯策略的形成，體現(xiàn)在動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)及總分等考察計(jì)劃能力的降低上。＞74歲組由于其年齡較高，腦功能下降明顯，所以造成執(zhí)行障礙最嚴(yán)重，而50～59歲組、60～74歲組的老年患者，可能由于均處于腦功能老齡化過(guò)程，尚沒(méi)有質(zhì)的變化，所以其兩組間執(zhí)行功能障礙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雙側(cè)半球受損者，病變?yōu)閮蓚?cè)半球，較單側(cè)半球病變范圍大，且影響傳導(dǎo)，可使白質(zhì)傳導(dǎo)纖維多處受損與斷裂，破壞了邊緣環(huán)路的完整及統(tǒng)一〔10〕，造成腦卒中患者對(duì)事物的認(rèn)識(shí)、評(píng)估等能力降低，形成動(dòng)作計(jì)劃更加困難。單側(cè)腦卒中組僅在動(dòng)作計(jì)劃方面顯示左側(cè)腦卒中組評(píng)分顯著高于右側(cè)腦卒中組患者，其余各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與其他研究所認(rèn)為的左側(cè)半球腦卒中者比右側(cè)半球腦卒中者執(zhí)行功能障礙嚴(yán)重的結(jié)果不一致，可能由于入選本研究的患者研究例數(shù)較少，而且其中已排除了日常生活不能自理等較重的腦卒中患者所致。

腦卒中后憂(yōu)郁組較非憂(yōu)郁組的執(zhí)行功能差，由腦卒中后心理障礙所致，腦卒中引起的神經(jīng)功能缺損程度與憂(yōu)郁的發(fā)生密切相關(guān)〔11〕。即神經(jīng)功能缺損程度越重，日常生活依賴(lài)程度越高，卒中后發(fā)生抑郁的可能性越大，程度也越明顯〔12〕。腦卒中發(fā)病三次以上者執(zhí)行功能障礙程度最重，可能由腦組織破壞嚴(yán)重，功能?chē)?yán)重受損所致。首發(fā)與復(fù)發(fā)者的執(zhí)行功能障礙程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與初發(fā)腦梗死對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生較大影響，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，認(rèn)知功能可有不同程度的恢復(fù)有關(guān)〔10〕。

BADS作為評(píng)估缺血性腦卒中執(zhí)行功能情況的一個(gè)有效、先進(jìn)指標(biāo)，將有助于血管性認(rèn)知功能障礙患者的識(shí)別，測(cè)定腦卒中老年患者的執(zhí)行功能，對(duì)于預(yù)測(cè)缺血性腦卒中老年患者的功能狀態(tài)和選擇護(hù)理、治療方式都是非常有幫助的。

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11 Singh A，Black SE，Herrmann N，et al.Functional and neuroanatomic correlation in poststroke depression:the Sunnybrook stroke study〔J〕.Stroke，2000;31:637-44.

12 劉 艷，余華峰.腦梗死后抑郁癥及相關(guān)因素的研究〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2004;26(3):147-9.