王 璇 張騰霄 袁寶石 韓布新

(中國科學院心理研究所，北京 100101)

北京市城鄉(xiāng)無社會保障(社保)老年居民是指凡具有北京市戶籍、年滿60周歲，且不享受社會養(yǎng)老保障待遇的人員社保。國家養(yǎng)老保障待遇包括機關、事業(yè)單位離、退休費、退職費;基本養(yǎng)老保險待遇和工傷保險定期待遇;建設征地超轉(zhuǎn)人員生活補貼;自主擇業(yè)軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部退役金，移交地方管理軍隊干部退休金和無軍籍職工退休金;農(nóng)村社會養(yǎng)老保險待遇。北京市無社保老年居民每人每月領取310元，低于享受城市最低生活保障人員的經(jīng)濟收入(約609元)，是目前最貧困的城市居民〔1〕。這些人多出生于非北京地區(qū)，后隨家人進京，大部分主要從事家務勞動，極少部分曾經(jīng)從事打零工等社會性工作。我國老齡人口近2億，世界最多。與有社保老年人相比，無社保老年人在物質(zhì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生條件、人際關系、社會支持、地位等方面明顯不足，是老年人群中的弱勢群體。有研究顯示，無社保老年人的超重、肥胖，血壓、血糖異常情況均高于其他文獻報告的同齡老年人數(shù)據(jù)〔2〕。無社保老年人身體健康狀況不佳，只享受城市居民最低的生活保障，該群體衛(wèi)生服務的可及性及公平性應該是政府及社會關注的焦點之一。本文旨在探討這一群體的軀體、心理健康狀況及相關影響因素，為政府完善相關保障制度提供基礎依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取北京市某街道無社保老年居民300人。發(fā)放問卷300份，回收有效問卷245份，有效率為81.67%。其中男性2人，占0.82%，女性243人，占99.18%，平均年齡(72.3±5.3)歲。男性因太少未納入。見表1。

1.2 研究方法 調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓，通過體檢采集體重指數(shù)、腰圍、血壓、血糖等軀體健康狀況數(shù)據(jù)，電話訪談心理健康狀況。聽力功能減退者由家屬或照料人員協(xié)助應答。問卷內(nèi)容包括:①基本資料:社會人口學特征(性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、居住面積、出生地、北京居住時間等)、慢病自陳情況、牙齒脫落情況、參與體檢情況、生活事件等。②4條目老年抑郁量表(GDS)。得分超過2者，可判定為有臨床上顯著的抑郁問題〔3〕。③5條目生活滿意度量表。④3條目孤獨量表(UCLA)。⑤12條目中國人情感量表(簡版)，分為積極情感和消極情感兩個維度〔4〕。

表1 243名無社保女性老年人基本人口學資料

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0分析軟件進行描述性分析，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析和多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 軀體健康狀況 無社保老人體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2為肥胖53例(21.81%)，超重104例，正常86例。血糖異常者102例(41.96%)，其中空腹血糖受損和糖尿病各51例。高血壓160例(65.84%)，以上三項指標同時異常者 28例(11.52%)。

2.2 心理健康狀況 各量表按照相應的計分要求統(tǒng)計。生活滿意度的平均得分(18±3.2)分。其中，非常滿意 5例(2.06%)，大體滿意 41例(16.87%)，一般滿意 51例(20.99%)，不太滿意 123例(50.62%)，不滿意 23例(9.47%)。抑郁平均得分(0.02±0.17)分。其中，0分239例(98.35%)，1分3例(1.24%)，2分1例(0.04%)。孤獨平均得分(4.7±1.3)分，積極情感平均得分(21.8±2.6)分，消極情感平均得分(9.0±2.3)分。

2.3 各人口學指標不同水平下心理健康狀況的差異 各人口學變量中，不同教育水平、不同牙齒健康情況(不正常指缺齒和義齒)無社保老年人的孤獨和消極情感維度得分差異顯著。較低教育水平者、牙齒不正常者表現(xiàn)出更強的孤獨感和消極情緒。見表2。

表2 不同受教育水平及牙齒健康情況的孤獨和消極情感分析

表2 不同受教育水平及牙齒健康情況的孤獨和消極情感分析

?

表3 舒張壓與軀體、心理指標回歸分析

表4 孤獨感與軀體、心理指標回歸分析

2.4 身心相互作用的多元逐步回歸分析 生理指標以舒張壓為因變量，心理指標以孤獨感、積極情感、消極情感為因變量，分別以人口學變量、生理指標、心理指標為自變量進行分層回歸分析。見表3和表4。在控制了第一層人口學變量和第二層生理指標變量之后，血糖和孤獨能顯著預測舒張壓，即血糖水平越高，孤獨感越強烈，舒張壓水平越低。孤獨感與軀體、心理指標影響因素分層回歸分析中，顯示多個變量可以預測孤獨感，第一層人口學變量中年齡、受教育程度能顯著預測孤獨感，年齡越大、受教育程度越高，孤獨感越低;第二層生理指標中牙齒情況、體重指數(shù)、血壓情況能顯著預測孤獨感，牙齒健康狀況越好、BMI越高、血壓水平越高，孤獨感越低。

3 討論

3.1 無社保老年人的軀體健康狀況較差 本研究顯示，無社保老年人患病水平均高于2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查水平〔5〕、同齡老年人〔6〕以及養(yǎng)老院老年人〔7〕的患病水平，但是接近于城市低保人群研究中的慢性病患病率水平〔8〕?？赡苁擒|體、社會、經(jīng)濟等方面原因使無社保老年人產(chǎn)生孤獨、消極情感等精神衛(wèi)生問題從而影響健康。患病后許多老年人不服用或者不規(guī)律服用藥物，自我保健意識不強，軀體健康問題反過來影響其心理健康。

根據(jù)患者自陳慢病情況，排在首位的慢性病是高血壓，其次依次為糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤，這與劉雪榮等〔9〕、賈麗娜等〔10〕所報道的老年人以高血壓為首位慢病一致。高血壓是一種常見的心身疾病，心理因素在其發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用〔11〕。慢性病不僅影響老年人的身體健康，而且使他們的心理壓力增加，產(chǎn)生孤獨、消極情感等心理問題。因此，無社保老年人的軀體健康管理要結(jié)合心理健康干預。

3.2 生活滿意度 本研究說明該人群總體生活滿意度不高，考慮其與住房緊張，經(jīng)濟收入狀況不佳有關。夢琛等〔12〕發(fā)現(xiàn)，北京城區(qū)老年人滿意度最低的是住房;農(nóng)村老年人生活滿意度高于城市的，經(jīng)濟收入是其主要影響因素之一。馮曉黎等〔13〕研究長春市老年人的生活滿意度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟狀況是重要影響因素。

本研究結(jié)果低于上海市退休老人62%較滿意〔14〕，也低于北京市老年人對生活感到很滿意和滿意者占55.3%的結(jié)果〔15〕。由于微薄的經(jīng)濟收入是城市中無社保老年人與農(nóng)村老年人的相似之處，因此經(jīng)濟收入狀況是影響無社保老人生活滿意程度的主要因素。

3.3 孤獨感 國內(nèi)外研究證明多數(shù)人到了老年都會有孤獨的心理感受。本研究與國內(nèi)潘健源等〔16〕、崔光輝等〔17〕研究結(jié)果一致。老年人受教育年限越低，精神文化方面的生活內(nèi)容可能相對單調(diào)一些，也將遇到更多的生活問題。本研究中約52.27%的老人居住面積在60 m2以下，而且他們面對問題的方式及心理承受能力也呈現(xiàn)出差異性〔18〕，因此更容易產(chǎn)生孤獨感。

本研究說明牙齒脫落情況越嚴重孤獨感越高，消極情緒也越強烈。由于人的情緒情感是社會生活條件的反映，并與文化背景有極為密切的關系，無社保老年人以小學及以下文化水平居多，由于受文化程度的制約，其主動獲取預防保健知識的能力有限，健康意識較差;同時亦影響其主動獲取社會支持的能力;另一方面經(jīng)濟收入困難影響相關疾患及時就診，所以77.78%的被試缺齒和義齒情況較嚴重。無社保老人“實際需求高，主動利用少，可利用資源更少”，其客觀的經(jīng)濟因素、實際生理需求、自身管理能力導致無社保老人產(chǎn)生孤獨、消極等負性情緒;因此軀體與心理因素互為因果，交互作用明顯。

3.4 政策建議 根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務均等化，促進社會公平正義發(fā)展，構建社會主義和諧社會的基本國策，應進一步完善無社保老年人基本保障制度。本研究調(diào)查對象為城市老年人群體中最低生活保障制度的保障對象。他們首先是經(jīng)濟方面的弱勢群體，其次本身即為慢性病多發(fā)的年齡段，其中很大一部分是因疾病導致的經(jīng)濟困難，或者又因貧致病;軀體方面的弱勢與經(jīng)濟方面的弱勢互為因果關系，交互作用。鑒于該人群的上述特征，所以提醒我們應完善以下幾方面工作，進一步加強對其身心健康狀況的關注程度。

第一，制度層面。完善三級醫(yī)院與社區(qū)基層醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診制度。目前，對于該人群的慢性疾病、危重癥疾病的診療基本實現(xiàn)由基層醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，但是出院后處于康復期的老人并未轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構，因此該部分病人未獲得連續(xù)性的疾病管理。因慢性疾病(如高血壓、糖尿病、冠心病)等需要終身治療，由于缺乏有效的慢性病隨訪，使得該人群身心健康狀況欠佳。因此，應完善暢通高效的雙向轉(zhuǎn)診制度，保證患病老年人獲得連續(xù)的疾病管理，提高慢性疾病的控制率，延緩或減少其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而整體提高老年人的身心健康狀況，提升生活滿意度，改善生活質(zhì)量。

第二，管理層面。建議大力推廣家庭醫(yī)生式管理服務模式下，增加福利性養(yǎng)老機構的建設，收納無社保老年人;增加政府的財政補貼，給基層醫(yī)療服務機構或社會養(yǎng)老機構;政府出臺相應政策鼓勵企業(yè)建設養(yǎng)老機構，增加養(yǎng)老機構建設資金的來源。家庭醫(yī)生式服務是在老人和健康管理團隊建立相對穩(wěn)定的服務關系前提下，團隊為老人提供連續(xù)的、綜合的健康管理服務。使老人可享受到似親人般給予的溫暖和關懷，滿足老年人的心理歸屬需求，同時使老年人享受到專業(yè)的家庭醫(yī)生式醫(yī)療護理照顧，滿足其軀體健康管理需求。

第三，社會層面。鼓勵更多的志愿者、社區(qū)義工參與無社保老年人的身心關懷活動;社區(qū)提供更多適合老年人鍛煉的基礎設施建設和文化娛樂活動;號召企業(yè)投身養(yǎng)老機構投資，在保持適當回報率前提下，聯(lián)合慈善人士建立幫扶基金，為老人提供幫助。

最后，家庭層面。加強感恩教育，鼓勵年輕人體貼、關心父母，多與老人溝通交流，關注心理需求;加強慢性病及相關知識的宣傳，培養(yǎng)健康飲食、運動習慣，提高疾病認識水平;加強自我健康管理能力培養(yǎng)。自我健康管理是實現(xiàn)老年人健康管理效果最大化的切入點〔19〕，作為一種新的理念，強調(diào)對健康問題的主體意識和主體地位，強調(diào)自己在健康中的責任。在目前醫(yī)療資源尚不能充分滿足老年人健康需求形勢下，增強鍛煉和情緒調(diào)控等自我健康管理能力，是促進老年人恢復健康，擁有健康，使自己的身心保持最佳狀態(tài)的有效措施之一〔20〕。

致謝:北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心提供相關政策文件，特此致謝。

1 海淀區(qū)落實《北京市城鄉(xiāng)無社會養(yǎng)老保障老年居民養(yǎng)老保障辦法》工作方案，老年保障工作手冊〔J〕.海淀區(qū)勞動和社保局，2008;2:14.

2 孫陪喆，李 靜.對2263例60歲以上無社保老人體檢結(jié)果分析〔J〕.中國老年保健醫(yī)學，2012;10(1):45-6.

3 Cheng ST，Yu ECS，Lee SY.The Geriatric depression scale as a screening tool for depression and suicide ideation:a replication and extention〔J〕.Am JGeriatr Psychiatry，2010;18(3):256-5.

4 Sheung-Tak Cheng，Coty Kit Ling Lee，Pizza Ka-Yee Chow.Social support and psychological well-being of nursing home residents in Hong Kong〔J〕.Int Psychoger，2010;22:1185-90.

5 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010〔J〕.中華心血管病雜志，2011;39(7):581.

6 康美玉，高玉梅.河北省3623名城鄉(xiāng)社區(qū)老年人慢性病及老年癡呆的現(xiàn)況調(diào)查〔J〕.中華流行病學雜志，2011;7(32):672-5.

7 王若蛟，侯衛(wèi)星.溫州市養(yǎng)老院老年人健康狀況調(diào)查〔J〕.中國老年學雜志，2011;4(31):1400-1.

8 劉海濤.城市低保人群健康狀況及其影響因素的研究〔J〕.中國全科醫(yī)學，2006;4(9):567-9.

9 劉雪榮，于善林，葉 文，等.河北省燕郊社區(qū)717名老年慢性病現(xiàn)況調(diào)查〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2004;23(1):44-7.

10 賈麗娜，劉菲菲.福州市城區(qū)老年人健康狀況及社區(qū)衛(wèi)生服務需求的調(diào)查〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2011;5(30):433.

11 王大華，申繼亮.老年人的日常環(huán)境控制感特點及其主觀幸福感的關系〔J〕.中國老年學雜志，2005;25(10):1145-7.

12 夢 琛，項曼君.北京市城市、農(nóng)村老年人生活滿意度的對比分析〔J〕.中國老年學雜志，1995;1(16):106-7.

13 馮曉黎，李兆良，高 燕.經(jīng)濟收入及婚姻家庭對老年人生活滿意度影響〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2005;21(12):1426-7.

14 時蓉華，張登華.老年心理學〔M〕.蘭州:甘肅人民出版社，1989:111-2.

15 李德明，陳天秀，吳振云.中國老年人的生活滿意度及其影響因素〔J〕.中國心理衛(wèi)生雜志，2008;22(7):543-9.

16 潘健源，張 敏.安徽省部分地區(qū)農(nóng)村老年人孤獨與睡眠狀況及其影響因素〔J〕.中華疾病控制雜志，2010;4(14):335-7.

17 崔光輝，吳振強.安徽某地區(qū)老年人孤獨及其影響因素的研究〔J〕.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009;36(11):2067-70.

18 張 玲，徐 勇，聶宏偉.2000-2010年中國老年人抑郁患病率的meta分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;9(31):3350-1.

19 沈若玲，鄭春芳.人口老齡化與老年社區(qū)護理現(xiàn)狀〔J〕.現(xiàn)代護理，2007;13(12):1117-9.

20 陳正英.民族地區(qū)農(nóng)村老年人自我健康管理狀況調(diào)查〔J〕.中國老年學雜志，2011;9(31):3340.