彭滸

俄羅斯《共青團(tuán)真理報(bào)》網(wǎng)站10月6日?qǐng)?bào)道，俄羅斯政府宣布付費(fèi)醫(yī)療的終結(jié)，公民可永久享受免費(fèi)醫(yī)療。該消息迅速在中國(guó)微博上發(fā)酵，引發(fā)各種艷羨與吐槽。但隨后，俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療的新聞被指為炒陳飯，發(fā)酵后的輿論核心立刻由俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療制度轉(zhuǎn)向全世界各國(guó)全民醫(yī)療制度的排比，當(dāng)然，表現(xiàn)形式依然是艷羨與吐槽……

俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療真相

俄羅斯《共青團(tuán)真理報(bào)》網(wǎng)站10月6日?qǐng)?bào)道，俄羅斯政府宣布付費(fèi)醫(yī)療的終結(jié)，公民可永久享受免費(fèi)醫(yī)療。當(dāng)時(shí)，俄羅斯衛(wèi)生部長(zhǎng)在全俄醫(yī)療媒體論壇上援引憲法規(guī)定，宣布保證俄羅斯公民在俄羅斯聯(lián)邦所有政府轄區(qū)內(nèi)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部長(zhǎng)表示，這項(xiàng)條款現(xiàn)在不會(huì)變更，以后也不會(huì)改變。所有包含在國(guó)家保障計(jì)劃下的醫(yī)療服務(wù)，每一位俄羅斯公民出生便可享受。且醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目每年都會(huì)增加。因此俄羅斯不會(huì)再有付費(fèi)醫(yī)療。

但隨后，該新聞被指責(zé)為炒陳飯，是民調(diào)顯示支持率剛過(guò)30%的普京，為了博得選民的青睞而重彈的老調(diào)。因?yàn)槎砹_斯現(xiàn)行的“免費(fèi)”醫(yī)療體制可以追溯到蘇聯(lián)時(shí)期。在1970年前，免費(fèi)醫(yī)療保障服務(wù)就已覆蓋整個(gè)蘇聯(lián)地區(qū)。其中的免費(fèi)服務(wù)包括急救、門(mén)診、住院等，治療范圍也涵蓋從輕微感冒到嚴(yán)重癌癥，但諸如整容、牙醫(yī)、戒毒則并不屬于免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的范疇。因此，在當(dāng)時(shí)的蘇聯(lián)，民眾完全不用擔(dān)心因?yàn)槔U不起醫(yī)藥費(fèi)而被趕出醫(yī)院。這也成為蘇聯(lián)引以為傲的一項(xiàng)福利制度。20世紀(jì)90年代初，俄羅斯開(kāi)始對(duì)蘇聯(lián)時(shí)期的醫(yī)療保障制度實(shí)行改革。1994年4月1日，俄正式實(shí)行新的醫(yī)療保障制度，并得到憲法保障。

其中，憲法第41條就寫(xiě)道：“所有人都有權(quán)享有健保和醫(yī)療。國(guó)家和市政衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)該免費(fèi)提供醫(yī)療，通過(guò)相應(yīng)的政府預(yù)算、保險(xiǎn)繳納和其他來(lái)源負(fù)擔(dān)?！碑?dāng)時(shí)醫(yī)改的主要措施是建立醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)邦基金，以及由地方政府和雇主共同籌資的地區(qū)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金。由于政府只提供基金的60%，各地苦樂(lè)不均。2001年，俄羅斯開(kāi)始征收統(tǒng)一的社會(huì)保障稅，給醫(yī)?；鹛峁┏掷m(xù)來(lái)源。這就意味著，只要在俄羅斯有合法身份，包括留學(xué)生、打工者在內(nèi)的外國(guó)人也能享受免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)。

當(dāng)然，制度是非常炫目與溫暖的，但據(jù)俄羅斯媒體報(bào)道，免費(fèi)醫(yī)療制度在具體的實(shí)施過(guò)程中，效果卻也并非那么盡如人意。目前，俄醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)每年保持在俄GDP的3%左右，依舊未達(dá)到世界衛(wèi)生組織對(duì)包括俄羅斯在內(nèi)的成員國(guó)該項(xiàng)的撥款建議：不低于GDP的5%。并且，在整個(gè)俄羅斯的免費(fèi)醫(yī)療體系中，受到詬病最多的是包括醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備在內(nèi)的資源緊缺，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)以及服務(wù)質(zhì)量差。由于有政府撥款的因素存在，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備更新緩慢，就醫(yī)環(huán)境也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如私立醫(yī)院，抑制了俄醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的創(chuàng)新。

據(jù)俄業(yè)內(nèi)專家估算，俄境內(nèi)有5.8萬(wàn)家非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在1.5億左右的整體人口中，約有8200萬(wàn)俄公民接受過(guò)收費(fèi)醫(yī)療治療，而且這一人數(shù)正以每年1.6%的增幅上升，其原因是居民生活水平提高和對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度的下降。此外，免費(fèi)醫(yī)療也剝奪了醫(yī)生和醫(yī)院掙錢(qián)的機(jī)會(huì)，直接的產(chǎn)物便是醫(yī)生們的“灰色收入”。這也在很大程度上損害了俄醫(yī)療部門(mén)的聲譽(yù)。在俄羅斯媒體眼中，免費(fèi)醫(yī)療更多吸引的是俄社會(huì)中收入低下的群體，“俄國(guó)內(nèi)的有錢(qián)人，甚至外國(guó)人現(xiàn)在看病主要選擇私立醫(yī)院。目前的趨勢(shì)是俄羅斯國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的富豪更青睞出國(guó)就醫(yī)，基本放棄免費(fèi)醫(yī)療?！绷碛幸恍┒韺＜抑赋觯捎诿赓M(fèi)醫(yī)療背后所需的資金基金還需要企業(yè)來(lái)做出一部分貢獻(xiàn)，一些企業(yè)如今也會(huì)想方設(shè)法地降低繳費(fèi)基數(shù)，通過(guò)額外的方式把資金直接發(fā)到民眾口袋。同時(shí)，目前俄社會(huì)的醫(yī)保資金管理也隸屬多頭。資料顯示，俄政府、醫(yī)療保險(xiǎn)公司和強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，分別負(fù)責(zé)資金的監(jiān)管、運(yùn)行支付和征收，但三者之間的責(zé)權(quán)并沒(méi)有清晰劃分，因此利益沖突一直存在。

各國(guó)醫(yī)保各有短長(zhǎng)

醫(yī)療是僅次于養(yǎng)老的第二大社會(huì)保障措施，各發(fā)達(dá)國(guó)家均選擇了與自己國(guó)情相匹配的醫(yī)療保障制度，到目前，可以總結(jié)并加以描述的，一共有四種。

第一種：國(guó)家醫(yī)保模式，也可以稱為全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，如英國(guó)、加拿大、澳大利亞、北歐國(guó)家等。醫(yī)保作為社會(huì)福利向全民提供，通過(guò)高稅收方式籌資。個(gè)人看病不全免費(fèi)，但免費(fèi)程度比較高。我們平常所說(shuō)的免費(fèi)醫(yī)療，主要就是指這種模式，第二種：社會(huì)保險(xiǎn)模式，如德國(guó)、日本等。由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，全社會(huì)共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)比較靈活。第三種：人醫(yī)療保險(xiǎn)模式，也稱為商業(yè)保險(xiǎn)模式，以美國(guó)為代表，主體是純商業(yè)保險(xiǎn)模式，看病費(fèi)用高，但是老年人、退伍軍人等擁有國(guó)家特殊保障政策。第四種：混合型，如法國(guó)。通常人們提到的免費(fèi)醫(yī)療國(guó)家，如加拿大、英國(guó)、西班牙、俄羅斯、南非等國(guó)，全體國(guó)民無(wú)需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)就可獲得基本免費(fèi)治療，但實(shí)際上看病時(shí)仍需支付一定的費(fèi)用，如藥費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等。只有古巴實(shí)行真正意義上的全民免費(fèi)醫(yī)療，即患者看病無(wú)需花任何費(fèi)用。

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表是瑞典。

瑞典實(shí)行幾乎免費(fèi)的全民醫(yī)療保健體制，醫(yī)院基本上都是公立性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方式為現(xiàn)金補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合。瑞典醫(yī)療收費(fèi)分兩部分，一是掛號(hào)費(fèi)，年累計(jì)掛號(hào)費(fèi)超過(guò)一定數(shù)額時(shí)，超額部分由政府承擔(dān)；二是醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)生開(kāi)處方后到藥店買(mǎi)藥，每年藥費(fèi)累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額時(shí)，超額部分可享受政府補(bǔ)助以至于完全免費(fèi)，看牙醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)高于普通病患一倍。在瑞典，病人去醫(yī)院或轉(zhuǎn)診的路費(fèi)超標(biāo)時(shí)可報(bào)銷超出部分。長(zhǎng)期病號(hào)的一些長(zhǎng)期必用藥免費(fèi)。低收入者住院免費(fèi)，其他人住院時(shí)，醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)有最高限制，實(shí)際住院費(fèi)用很低。

瑞典人生病請(qǐng)假基本不影響收入。有工作者生病后由雇主承擔(dān)短期病假補(bǔ)助，第一天無(wú)工資，第2—3天補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為工資的75%，第4—14天為工資的90%，超過(guò)兩周改由公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付疾病津貼，金額一般為工資的75%。無(wú)工作者生病休息也享受疾病津貼，自然是政府出資。

政府修建了許多養(yǎng)老院、退休者公寓等老人服務(wù)設(shè)施，還培養(yǎng)了大批護(hù)理人員幫助行動(dòng)困難的老人和殘廢人打掃房間、洗澡、做飯、買(mǎi)東西等。老人院里的三餐和起居都有專人負(fù)責(zé)，行動(dòng)不便的老人一個(gè)電話便可以找到護(hù)士上門(mén)服務(wù)，費(fèi)用則由政府負(fù)擔(dān)；呆在家里的老人如生病，他的任一親戚甚至是朋友每年可以有兩個(gè)月的帶薪假期來(lái)照顧老人，需要長(zhǎng)期照看的，則可在社會(huì)保障署領(lǐng)取一定的補(bǔ)助金。瑞典負(fù)責(zé)照料老年人的專兼職服務(wù)人員眾多，基本實(shí)現(xiàn)了提供1對(duì)1的服務(wù)。社會(huì)養(yǎng)老支出資金全部來(lái)源于財(cái)政撥款。

社會(huì)保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家有德國(guó)。

德國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔。 德國(guó)相關(guān)法律規(guī)定，一定收入以下的人有強(qiáng)制性義務(wù)在全國(guó)320個(gè)法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選擇一家參加保險(xiǎn)。德國(guó)幾乎所有國(guó)民都被接納到醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，其中約89%參加了法定保險(xiǎn)，約9%參加私人保險(xiǎn)。不過(guò)也還有十余萬(wàn)人什么保險(xiǎn)都沒(méi)有。沒(méi)有工作的公民，可以跟自己的家屬進(jìn)行投保，如果公民是靠社會(huì)福利過(guò)活的人員，則可以通過(guò)社會(huì)福利部門(mén)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，德國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)公民的個(gè)人身體情況來(lái)確定價(jià)格的。德國(guó)法定和私人保險(xiǎn)之間的主要差別在于，私人醫(yī)療保險(xiǎn)可以在就醫(yī)時(shí)享受更好的待遇，如要求專家診療、指定手術(shù)醫(yī)師、住院時(shí)可以享受單間病房等，而這些都是法定醫(yī)療保險(xiǎn)所沒(méi)有的，如果參保法定醫(yī)療保險(xiǎn)的公民也希望享受這些待遇，則需要另行購(gòu)買(mǎi)一個(gè)附加保險(xiǎn)。

依據(jù)法律，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司不隸屬于政府，而是獨(dú)立法人地位的按公司法管理的機(jī)構(gòu)。目前德國(guó)有七大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，此外還有300多家私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司，以及一些醫(yī)療保險(xiǎn)互助組織。法定醫(yī)保適用于支付從牙科到處方藥品的全部醫(yī)療類，甚至包括醫(yī)療康復(fù)等費(fèi)用。

德國(guó)還有一個(gè)特殊的“護(hù)理保險(xiǎn)”。護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)德國(guó)人來(lái)說(shuō)算得上一個(gè)新險(xiǎn)種，實(shí)施僅10年時(shí)間。護(hù)理保險(xiǎn)是保障老年人及病殘人員在出現(xiàn)大病時(shí)享受專人護(hù)理的一個(gè)險(xiǎn)種。護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率為雇員工資的1.7%。為了鼓勵(lì)生育，無(wú)子女者要在1.7%基礎(chǔ)上要多交0.25%的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率。

以美國(guó)為首的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

美國(guó)實(shí)行的是私立商業(yè)保險(xiǎn)模式，是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有全民保險(xiǎn)制度的國(guó)家。在私立型商業(yè)保險(xiǎn)模式之下，醫(yī)療服務(wù)以個(gè)人消費(fèi)為主，政府對(duì)特別人群提供費(fèi)用補(bǔ)助，國(guó)家僅負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)中的一小部分，大部分轉(zhuǎn)移給患者或企業(yè)。參保自由，靈活多樣，有錢(qián)買(mǎi)高檔的，沒(méi)錢(qián)有低檔的，美國(guó)這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以盈利為目的的制度，往往拒絕接受健康條件差，收入低的居民的投保，因此其公平性較差。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)很貴，所以平常人們買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)。低收入者可以申請(qǐng)醫(yī)療救助，從而看病費(fèi)用均由政府負(fù)擔(dān)。

醫(yī)藥救助是專為低收入家庭設(shè)立的衛(wèi)生健康計(jì)劃，為買(mǎi)不起商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供經(jīng)濟(jì)資助，但不妨礙其同時(shí)享受其他醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療救助預(yù)算占各州GDP的22%，其中聯(lián)邦政府補(bǔ)貼57%的資金。2008年，全美共有4900萬(wàn)人享受到了醫(yī)療救助，聯(lián)邦政府相關(guān)支出為2040億美元。2009年，美國(guó)有9個(gè)州享受醫(yī)療救助的人數(shù)達(dá)到州總?cè)丝诘?%。由于經(jīng)濟(jì)持續(xù)低迷，當(dāng)前需要政府醫(yī)療救助的人數(shù)繼續(xù)在增加。

盡管美國(guó)推出了各種醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，但仍有多達(dá)15%的人被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外。美國(guó)官方的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，目前美國(guó)4000多萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保障。這里面的原因比較復(fù)雜。有些雇主不愿意替他們的員工投保，或者有些人屬于非受雇者，或是處于臨時(shí)失業(yè)狀態(tài)。雖然這些人無(wú)法負(fù)擔(dān)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)，他們卻又未能達(dá)到受益于醫(yī)療救助。在美國(guó)如果聽(tīng)到有些人說(shuō)“窮得不夠或年齡還不足夠老”，你可千萬(wàn)不要見(jiàn)怪！“窮和年齡”是美國(guó)人享受免費(fèi)公共醫(yī)療資源的兩個(gè)要件。

采用混合療保險(xiǎn)模式的是法國(guó)。

在法國(guó)，國(guó)家社會(huì)保障體系為居民提供大約70%的醫(yī)療疾病保險(xiǎn)，另外剩余的30%的部分由個(gè)人購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療疾病保險(xiǎn)，而對(duì)于低收入及無(wú)收入的居民，國(guó)家社會(huì)保障體系為他們提供100%的醫(yī)療疾病保險(xiǎn)，可見(jiàn)，醫(yī)療疾病保險(xiǎn)是國(guó)家社會(huì)保障體系中的一個(gè)重要組成部分。法國(guó)的社會(huì)保障體系在全球享有盛譽(yù)，2002年被聯(lián)合國(guó)評(píng)為最佳的社會(huì)保險(xiǎn)體系，這一社會(huì)保障體系正是法蘭西民族所崇尚的“自由、平等、博愛(ài)”精神和“社會(huì)互助”理念的集中體現(xiàn)。然而，這一享譽(yù)全球的社會(huì)保障體系在實(shí)施了十多年之后，卻面臨著巨大的挑戰(zhàn)，如2007年底時(shí)當(dāng)年就產(chǎn)生272億歐元的赤字，

法國(guó)有公立醫(yī)院、定點(diǎn)私立醫(yī)院和普通私立醫(yī)院，它們的區(qū)別不在于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平或服務(wù)質(zhì)量，而在于病人自且負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的比例。在公立醫(yī)院、定點(diǎn)私立醫(yī)院就診的費(fèi)用，社保局報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的70%和藥品費(fèi)的65%。如果患者去非定點(diǎn)私立醫(yī)院就診，社保局報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的比例將會(huì)非常低。

投保者必須為自己選擇一位“全科醫(yī)生”，這位全科醫(yī)生可以是公立醫(yī)院的醫(yī)生，也可以是自主執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，之后投保者將這位醫(yī)生定為該技保人的“主治醫(yī)生”，投保人所選的“主治醫(yī)生”應(yīng)該對(duì)投保人的健康情況比較清楚。如果投保人所選的醫(yī)生是自己執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，那這位醫(yī)生就有上門(mén)服務(wù)的可能性。投保人的個(gè)人醫(yī)療電子檔案由其主治醫(yī)生保管在電腦中。當(dāng)患者需要就診?？茣r(shí)，必須先征求自己“主治醫(yī)生”的意見(jiàn)，經(jīng)“主治醫(yī)生”診斷后認(rèn)為有必要時(shí)再看?？漆t(yī)生，并開(kāi)具許可證明，才可看?？漆t(yī)生。

從2009年上半年開(kāi)始，法國(guó)各地公立醫(yī)院陸續(xù)取消了日常診業(yè)務(wù)，醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)模式中只保留急診和住院業(yè)務(wù)?；颊呷粘＞歪t(yī)活動(dòng)全部轉(zhuǎn)移至私人診所和定點(diǎn)私立醫(yī)院。醫(yī)療服務(wù)模式的改變使得患者的就醫(yī)模式也產(chǎn)生了相應(yīng)改，形成五種政府可主導(dǎo)和控制的患者就醫(yī)模式：由全科醫(yī)生到專科醫(yī)生、由全科醫(yī)生到公立醫(yī)院、由全科醫(yī)生到?？漆t(yī)生再到公立醫(yī)院、公立醫(yī)院急診科、公立醫(yī)院急診科到公立醫(yī)院。

俄羅斯的免費(fèi)醫(yī)療被證明是“舊聞”，而且免費(fèi)醫(yī)療更為患者帶來(lái)諸多不便。但有一點(diǎn)可以肯定，既然普京在人氣只有30%的時(shí)候強(qiáng)調(diào)免費(fèi)醫(yī)療，這就說(shuō)明，免費(fèi)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)一定大于收費(fèi)醫(yī)療。而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家所實(shí)行的醫(yī)療保障制度，無(wú)論收費(fèi)與否，都傾向于國(guó)家對(duì)于醫(yī)療的補(bǔ)貼和傾斜。生老病死是人類無(wú)法抵抗的宿命，千百年來(lái)，衡量一個(gè)政府的善惡，往往就是從其治下百姓的生老病死上來(lái)判斷的。