黃學雄 莊秋芳

隨著社會的進步、科技的發(fā)展、人均壽命的延長，尤其是現(xiàn)代農(nóng)村留守老人的增多，老年股骨頸骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量[1]。人工半髖置換是治療股骨頸骨折的有效方法，但由于老年患者臟器功能衰退、骨折部位血供較差及心理因素的影響，常發(fā)生術(shù)后股骨頸骨不連、股骨頭無菌性壞死等不良現(xiàn)象[2]。因此，系統(tǒng)的康復訓練直接影響患者術(shù)后的恢復狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例 90 例，男性 49 例，女性 41 例，年齡 61～86 歲，平均（71±5.9）歲。其中頭下型骨折 38 例，經(jīng)頸型骨折 41 例，基底型骨折 11 例。根據(jù)患者的意愿及經(jīng)濟條件分為康復護理組和對照組各 45 例。兩組均給予正常的骨科手術(shù)治療，術(shù)后康復護理組給予系統(tǒng)的康復訓練，對照組選擇自然恢復。

1.2 方法

1.2.1 發(fā)癥的預防 根據(jù)老年人免疫力低、基礎疾病多、易感染的特點，術(shù)后使用抗生素須足量有效，并使用時間至體溫恢復正常后 2 d?；贾┏C正鞋保持 15°外展和中立位，并且于術(shù)后 3 周內(nèi)絕對避免患髓進行屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋的復合動作，以防止術(shù)后關(guān)節(jié)的脫位。保證患者傷口充分引流：置負壓引流管 24～72 h，引流量少于 50 mL時拔除引流管。術(shù)后患肢穿上彈力襪，麻醉消失后即可開始踝關(guān)節(jié)的主動背伸和拓屈活動，防止深靜脈血栓的形成和靜脈炎的發(fā)生。并皮下注射低分子肝素，預防深靜脈血栓，促進血腫的吸收，減少異位骨化。

1.2.2 康復治療

1.2.2.1 術(shù)后 1、2 d，首先通過主動和被動的呼吸練習來預防心肺系統(tǒng)的并發(fā)癥。其次在有效鎮(zhèn)痛的前提下，指導患者進行患肢腓腸肌、股四頭肌及股二頭肌的等長或等張收縮練習，手術(shù)當日麻醉作用消失后，即可指導患者主動行患側(cè)股四頭肌等長收縮及遠端關(guān)節(jié)運動，如：踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈等鍛煉。術(shù)后第 1 天，進行雙上肢屈伸運動及深呼吸運動，以鍛煉上肢肌力，保持正常的呼吸功能（見圖 1）。按摩髕骨周圍，膝關(guān)節(jié)后側(cè)，小腿后側(cè)。鼓勵患者主動鍛煉，并逐漸加強關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌力訓練（見圖 2）。

圖1 患者上肢功能鍛煉方式

圖2 護士幫助患者進行下肢按摩

1.2.2.2 術(shù)后第 2 天，拔除負壓引流管，可行膝關(guān)節(jié)屈伸練習，髖關(guān)節(jié)伸直和旋轉(zhuǎn)練習。如使用骨水泥型，術(shù)后 3 天可在醫(yī)護人員和家屬的陪同下使用助行器下床練習行走，下床方法：患者先移至健側(cè)床邊，健肢先離開床，并使足部著地，患肢外展屈髖< 45°，由他人協(xié)助抬起上身，使患肢離床并使足部著地，逐漸用拐杖代替助行器。生物型和內(nèi)固定下床時間要晚些，早期功能鍛煉方法與關(guān)節(jié)置換一致，以肌肉舒縮及遠端關(guān)節(jié)活動為主，1～2 周后才開始作屈膝屈髖的鍛煉，逐漸至下床站立、負重行走。

術(shù)后第 4 天，患者在協(xié)助下第 1 次在床邊坐起。避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過 90°，減少髖關(guān)節(jié)脫位的危險性。

1.2.2.3 術(shù)后第 5 天，如患者坐起時無頭暈、心慌等，允許患者站立和行走。開始時可在助行器下進行原地踏步練習，然后在病房內(nèi)練習行走。

1.2.2.4 出院指導 囑患者出院后要堅持康復鍛煉，注意安全，防止跌倒。睡覺時盡量平臥，如需翻身，盡量選擇健側(cè)臥位，兩腿之間墊一軟枕，保持患肢外展中立位（見圖 3）。日常生活中，不翹二郎腿，不盤腿，不彎腰拾物，不臥于患側(cè)，不坐矮凳或沙發(fā)。上樓時先邁健側(cè)，下樓時先邁患側(cè)。嚴格禁止跑步，跳躍和舉重物。注意保持心情愉快，加強營養(yǎng)，促進康復。囑術(shù)后 2、4、6 個月分別來院復查，如無特殊不適可在 1年后再次來院復查。

1.3 統(tǒng)計學方法 本實驗采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件處理，進行t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖3 患者休息時平臥方式

2 結(jié)果

2.1 療效評定標準 根據(jù)卓大宏主編《中國康復醫(yī)學》第 2 版髖關(guān)節(jié)功能評定標準[3]。對康復護理組和對照組病人術(shù)后立即進行髖關(guān)節(jié)功能評定。評分分為疼痛、關(guān)節(jié)活動度、行走能力及日常生活活動能力等項，評定標準以 100 分為滿分，分數(shù)越高，功能越滿意，結(jié)果見表1。

表1 療效評定標準

2.2 兩組患者恢復結(jié)果 治療前兩組患者優(yōu)良例數(shù)總和比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。治療后康復護理組患者優(yōu)良例數(shù)總和明顯多與對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)果見表2。

表2 治療護理后兩組患者功能評定比較

3 討論

臨床股骨頸骨折多見于老年患者，其主要原因是該人群骨質(zhì)疏松，骨小梁極為脆弱；自御能力較差，反應遲緩，因而當遭受輕微外力時即可發(fā)生骨折。大多為生活性損傷，如平地滑到或絆倒，由床上或座椅上跌下致傷等。骨折的類型與治療方法的選擇和預后的判斷有較密切的關(guān)系[4-7]。

術(shù)后對老年患者康復護理顯得尤為重要。高齡老人大多并存多種疾病，身體活動能力降低，四肢協(xié)調(diào)功能減弱，對治療依從性差。并且內(nèi)固定術(shù)后健康鍛煉需要良好的照顧，否則容易出現(xiàn)過早負重，或長期臥床不活動，骨質(zhì)疏松加重，內(nèi)固定易于失效。根據(jù)相關(guān)文獻報道，75 歲以上高齡老年人骨折部愈合率顯著增高，同時伴有一定的病死率。Trombetti[8]報道已有骨質(zhì)疏松的老年人在股骨頸骨折治療期間男性病死率為 15%、女性為 8%。對老年人股骨頸骨折的治療應以重建髖關(guān)節(jié)功能，恢復傷前活動能力，并且減少各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人生活質(zhì)量為原則。

綜上所述，術(shù)后康復護理是患者恢復的關(guān)鍵措施，在臨床護理中正確指導患者術(shù)后有效的鍛煉，能有效改善和增進血液循環(huán)，對各類并發(fā)癥起到預防作用，可以使患者盡早恢復肢體和全身機能，值得在臨床推廣應用。

[1]鄭秋堅，周可光，陳之白，等.80 歲以上超高齡老年股骨頸骨折的治療[J].廣東醫(yī)學，1998，19（8）：600-601.

[2]張治國，牛東生.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍的異位骨化[J].寧夏醫(yī)學雜志,2007，29（2）：186.

[3]卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].2 版.北京：華夏出版社，2003:153-154.

[4]金紫云.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理與髖關(guān)節(jié)脫位分析[J].護士進修雜志，2004，19（4）：371.

[5]印秋蘭，吳琦.早期康復訓練對骸骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復的影響[J].中國臨床康復，2001，6（12）：1825.

[6]Ammann P.Rehabilitation of elderly patients after fracture[J].Rev Med Suisse，2007，13(115):1512-1514.

[7]魏娜.老年股骨頸骨折的臨床護理和康復指導[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（16）：2307-2308.

[8]Trombetti A,Herrmann F,Hoffmeyer P,et al.Survival and potential years of life lost after hip fracture in men and agematched women[J].OSteoporos Int,2002,13(9):731-737.