劉衛(wèi) 石雙平 喻亞平

伴隨老齡化社會(huì)的逐步到來，老年人接受下肢關(guān)節(jié)手術(shù)的數(shù)量逐漸增多，能否安全有效地進(jìn)行手術(shù)，并盡量防止術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生，成為諸多老年患者以及臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的期望。據(jù)研究，老年下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)POCD的幾率與麻醉方式有著重要關(guān)系，且腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外連續(xù)麻醉對(duì)老年患者的認(rèn)知功能影響相對(duì)較小，右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，抗焦慮，同時(shí)能抑制交感神經(jīng)的興奮[1]，且能對(duì)患者的神經(jīng)產(chǎn)生一定保護(hù)作用的藥劑[2]，我院即在行老年下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，嘗試聯(lián)合右美托咪定對(duì)患者進(jìn)行麻醉，臨床效果較為明顯，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月～2012年3月我院進(jìn)行老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù) 35 例，全部采取腰硬聯(lián)合麻醉，并聯(lián)合使用右美托咪定的方式進(jìn)行麻醉，列為觀察組；隨機(jī)選取 2008年2月～2010年2月我院進(jìn)行的老年下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)中，僅采用腰硬聯(lián)合麻醉方式進(jìn)行麻醉的患者 35 例，列為對(duì)照組。其中，觀察組男 21 例，女 14 例；年齡在 64～75 歲之間，平均年齡平均（69.7±3.2）歲。對(duì)照組男 20 例，女 15 例；年齡在 64～78 歲之間，平均（68.7±4.2）歲。兩組患者在性別、年齡、病情程度等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 排除具有神經(jīng)系統(tǒng)或者精神類疾病，以及正在服用神經(jīng)或精神類疾病相關(guān)藥物的患者；排除心、腦、腎、肺等重要器官存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者；排除具有酗酒史的患者；排除其他存在手術(shù)禁忌或者不宜進(jìn)行麻醉的患者。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組：采用腰硬聯(lián)合麻醉方式。麻醉前分別禁食和禁飲 8 h和 4 h，取右側(cè)臥位，于L3～L4椎的間隙選擇穿刺點(diǎn)，并于 30 s內(nèi)將 7.5～10 mg(視患者體質(zhì)給藥量)濃度為 0.5%的鹽酸布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下隙；選擇并固定麻醉平面，麻醉平面控制在T10以下，若阻滯不完全，于硬膜外使用利多卡因予以補(bǔ)足。觀察組：麻醉前 30 min予以右美托咪定（江蘇恒瑞） 1.5 μg/kg,im后再采用同對(duì)照組相同的腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)中予以泵注右美托咪定，速度控制在 0.2～0.3 μg/(kg·h)[3]。在整個(gè)過程中如出現(xiàn)低血壓，心動(dòng)過緩予以減少劑量或給予麻黃堿等對(duì)癥治療。

1.4 監(jiān)測(cè)和觀察項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)術(shù)中患者的輸液量、尿量、血量等情況，并密切觀察患者的心率、血壓、呼吸頻率以及血氧飽和度情況。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用精神狀態(tài)簡(jiǎn)易量表（MMSE）對(duì)患者的認(rèn)知功能情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。最高分為 30 分，具體評(píng)定包括對(duì)語言、時(shí)間、地點(diǎn)等的即刻記憶，以及閱讀理解能力等共 18 個(gè)項(xiàng)目內(nèi)容。其中，認(rèn)識(shí)功能重度障礙：分值在 0～17 分，認(rèn)知功能中度障礙：分值在 18～23 分；認(rèn)知功能輕度障礙：分值在 24～27 分之間，認(rèn)知功能基本無障礙：分值在 28～30 分[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況對(duì)比 患者年齡不具差異性，另對(duì)兩組患者的體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量等基本資料進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，以上各項(xiàng)兩組患者存在的差異性均較小，均不具有顯著性（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況對(duì)比

2.2 兩組MMSE分值評(píng)定情況 手術(shù)前，對(duì)兩組患者的MMSE分值進(jìn)行評(píng)定，差異性很小，不具顯著性（P＞0.05）。手術(shù) 3 d和 7 d后分別進(jìn)行MMSE分值的重新評(píng)定，觀察組患者的分值明顯高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組MMSE分值評(píng)定情況對(duì)比

2.3 重度POCD發(fā)生情況 對(duì)患者術(shù)后觀察 7 d，觀察組未出現(xiàn)重度POCD患者；對(duì)照組出現(xiàn) 1 例，表明觀察組患者術(shù)后的認(rèn)知功能情況相對(duì)更佳。

3 討論

老年下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能情況的優(yōu)劣有著較為緊密的關(guān)系，一旦術(shù)后出現(xiàn)POCD，老年患者的大腦活動(dòng)功能發(fā)生紊亂，認(rèn)知、感知、記憶、意識(shí)以及運(yùn)動(dòng)等方面的均會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響老年人的正常生活，且給老年患者家庭的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[5]。

術(shù)前采用腰硬聯(lián)合麻醉的方式，經(jīng)臨床驗(yàn)證，較之全麻的手術(shù)方式，對(duì)老年患者的認(rèn)知功能影響相對(duì)較小，且比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，但由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間比較長，單純采用腰硬聯(lián)合麻醉的方式，患者較容易出現(xiàn)焦慮緊張感。右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，在術(shù)前輔助使用能起到鎮(zhèn)靜及抗焦慮的作用，術(shù)中再予以維持可以減輕緊張、鎮(zhèn)痛可能不全引起的不愉快的感情成分[6]，且由于右美托咪定自身對(duì)神經(jīng)功能具有一定的保護(hù)作用，能在一定程度上緩解其他藥物藥物對(duì)患者產(chǎn)生的副作用程度，對(duì)提升患者的認(rèn)知功能具有積極作用。

以上統(tǒng)計(jì)資料也顯示，對(duì)接受手術(shù)的老年患者的年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量等基本資料比較，差異均不具有顯著性（P＞0.05）；對(duì)術(shù)前的MMSE分值比較，所有患者也不具差異性（P＞0.05）；但術(shù)后 3 d和 7 d后對(duì)MMSE分值進(jìn)行重新評(píng)定，輔助使用右美托咪定的老年患者的MMSE分值明顯高于未使用者，差異具有顯著性（P＜0.05）；且術(shù)后未使用右美托咪定組出現(xiàn) 1 例重度POCD患者，充分表明老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前麻醉時(shí)聯(lián)合使用右美托咪定，對(duì)老年患者的認(rèn)知功能影響相對(duì)更小。

綜上可知，右美托咪定在老年下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)中輔助予以使用，可以對(duì)老年患者的認(rèn)知功能起到一定的提升作用，臨床效果明顯，值得推廣應(yīng)用。

[1]蔡暢，郭建榮.右美托咪定在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2011,16(3):349-353.

[2]李穎川,安一凡,董維華,等.老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙與圍術(shù)期炎性反應(yīng)的相關(guān)性[J].上海醫(yī)學(xué),2011(4)：185-187.

[3]鐘學(xué)武.右美托咪定對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].海峽藥學(xué),2012(5)：243-245.

[4]任大強(qiáng).老年髖部骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2010.

[5]張毅,蘇敏.全髖關(guān)節(jié)置換不同麻醉方式對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].新疆醫(yī)學(xué),2011(3)：324-326.

[6]徐健清.右美托咪定對(duì)學(xué)齡前小兒眼科手術(shù)麻醉回復(fù)質(zhì)量的影響[J].中國藥師,2012,15(6)：874-875.