陳昆 單中杰 張楠

對于宮頸癌、直腸癌等盆腔、腹腔惡性腫瘤引起輸尿管梗阻的患者，應(yīng)用雙J管內(nèi)引流為臨床首選方法。對于逆行置管失敗的患者，腎穿刺造瘺術(shù)仍是目前主要的治療方法。鄭州人民醫(yī)院泌尿外科于 2009年9月～2012年9月，采用經(jīng)皮下腎盂膀胱分流術(shù)治療盆腔、腹腔惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻患者 18 例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 18 例，男 8 例，女 10 例，年齡 40～75 歲,平均 54.5 歲。均為盆腔、腹腔腫瘤引起的雙側(cè)或單側(cè)輸尿管梗阻患者，術(shù)前查梗阻側(cè)腎盂積水程度 1.0～4.8 cm，血肌酐 70～650 μmol/L。CT、彩超、MRU示單側(cè)輸尿管梗阻 15 例，雙側(cè)輸尿管梗阻 3 例。所有病例均采用膀胱逆行插管法失敗，術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌，膀胱功能良好。根據(jù)CT及彩超、MRU等結(jié)果判斷分腎功能，以決定行一側(cè)手術(shù)或兩側(cè)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中所用的皮下分流導(dǎo)管為美國巴德公司的分流套件.包括 9 F／54 cm皮下雙J分流導(dǎo)管，腎穿刺針，導(dǎo)絲，8～12 F筋膜擴張器，9 F／54 cm皮下雙J分流導(dǎo)管，12 F／35 cm皮下擴張器，12 F膀胱穿刺針。

采取硬膜外麻醉或全身麻醉，取患側(cè)抬高 45°斜臥位。常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下于患側(cè)腋后線 12 肋下穿刺，自腎中盞或下盞穿刺進入腎盂，穿刺見尿液后拔出針芯.置入導(dǎo)絲至腎盂，筋膜擴張器順導(dǎo)絲擴張通道至 12 F，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進入，確認導(dǎo)絲在腎盂內(nèi)，并大致測量腎盂距皮膚長度。退出擴張鞘，將分流導(dǎo)管腎盂端沿導(dǎo)絲推入腎盂。用 12 F皮下擴張器從腎造瘺切口進入。經(jīng)皮下擴張至恥骨聯(lián)合上方，作小切口穿出。將分流導(dǎo)管膀胱端自鞘內(nèi)引出至恥骨聯(lián)合上切口處。改換平臥位，經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水 400～500 mL至膀胱充盈。用 12 F半槽形膀胱穿刺針行膀胱穿刺造瘺，將分流導(dǎo)管的末端沿半槽管置人膀胱內(nèi)，在軟性膀胱鏡直視下調(diào)整其長度直至導(dǎo)管末端進入膀胱，縫合切口。雙側(cè)患者采用同樣方法行對側(cè)手術(shù)。術(shù)后留置三腔氣囊尿管 7～10 d，必要時膀胱沖洗，術(shù)后 5～7 d復(fù)查彩超、泌尿系平片、腎功能、腎小球濾過率。術(shù)后需更換引流管時，于經(jīng)皮腎穿刺處切開，先放置導(dǎo)絲，再拔出導(dǎo)管，然后沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入皮下隧道，膀胱鏡下調(diào)整位置，上端沿導(dǎo)絲置入腎盂即可

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0 軟件，手術(shù)前后結(jié)果的比較采用t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

18 例患者行經(jīng)皮下腎盂膀胱分流術(shù)，其中行一側(cè)手術(shù)者 16 例，行雙側(cè)手術(shù)者 2 例。一側(cè)手術(shù)者手術(shù)時間 35～90 min，平均 60 min，雙側(cè)手術(shù)者手術(shù)時間為 104～122 min，平均 113 min。術(shù)后僅有 1 側(cè)患者術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，給予延長留置尿管時間及抗生素治療后痊愈，余患者恢復(fù)良好，未見其他嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。所有病例均得到隨訪,術(shù)后血清尿素氮、肌酐 1～5 d內(nèi)恢復(fù)正?；蚪咏＃I積水程度明顯減輕(表1)，未出現(xiàn)分流管移位、外露、阻塞等并發(fā)癥，多數(shù)患者對手術(shù)效果滿意，生活質(zhì)量明顯提高。7 例患者于術(shù)后 6～15 個月死于原發(fā)癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,余 11 例患者情況良好，皮下引流管引流順暢，其中 2 例患者給予更換分流管 1 次。

表1 術(shù)前、術(shù)后患腎彩超、患者血肌酐水平對比

3 討論

對于盆腔、腹腔惡性腫瘤等原因引起輸尿管壓迫、侵犯梗阻的患者，置入雙J管引流操作簡單，引流可靠，費用低，臨床作為首選治療方法。但輸尿管逆行置管的失敗率比較高，近半數(shù)患者無法成功放置[1]。對于無法置入雙J管的患者，臨床多采用永久性腎穿刺造瘺術(shù)。腎穿刺造瘺術(shù)后患者需留置腎造瘺管，腎造瘺管更換周期短且較易脫落、堵塞、局部感染，給患者沐浴、更衣、睡眠、活動帶來極大不便，降低了生活質(zhì)量[2]。

1994年Lingam等人[3]首先發(fā)明了腎盂膀胱皮下分流裝置，并利用 7 F雙J管成功了實施了 5 例手術(shù)。之后分流管的材質(zhì)、長度、手術(shù)方式等不斷得到完善發(fā)展，近年來，臨床多采用 9 F/54 cm 雙J管進行皮下腎盂分流術(shù)[4]。我院治療的 18 例輸尿管梗阻患者，手術(shù)時間較短，僅有 1 例患者出現(xiàn)局部感染、尿外滲，余患者恢復(fù)良好，未見嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪半年以上，情況穩(wěn)定，表明該手術(shù)是一種相對安全的手術(shù)方式[5]。與腎造瘺患者相比，腎臟逆行感染率低，患者不必擔心腎造瘺管的護理，日常生活、社交不受影響，生活質(zhì)量明顯提高。

盆腔、腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移可引起輸尿管梗阻。對于無輸尿管局部轉(zhuǎn)移的患者，盆腔腫瘤術(shù)本身就使術(shù)野周圍形成瘢痕，術(shù)后局部放療，更引起照射區(qū)域放射性炎癥，腹膜后纖維化，引起輸尿管梗阻及蠕動功能缺失。對于上述患者，首選選擇輸尿管留置雙J管，置管失敗的患者，多數(shù)不能耐受較復(fù)雜手術(shù)，行腎穿刺造瘺留置腎造瘺管護理不便，經(jīng)皮下腎盂膀胱分流術(shù)則是一種特別適合的手術(shù)方法，因為該手術(shù)時間較短、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、風(fēng)險小，多數(shù)患者可接受。但是，對于合并有凝血機制障礙、腎皮質(zhì)嚴重萎縮、膿腎或腎結(jié)核、泌尿系統(tǒng)腫瘤、下尿路感染、膀胱出口梗阻的患者，該手術(shù)不適用。

該手術(shù)的術(shù)后護理同樣重要，需注意以下問題：（1）觀察尿管引流尿液的顏色及尿量，注意出血情況。適當給予止血藥物，囑患者每日飲水量達 2000 mL以上，以增加尿量，防止引流管的堵塞。（2）術(shù)后注意抗感染藥物應(yīng)用，避免局部感染，注意觀察敷料情況，如有漏尿、滲液，及時處理。（3）術(shù)后 1 周內(nèi)避免活動過多，以防皮下引流管移位導(dǎo)致尿外滲。拔除尿管后仍注意多飲水，避免過度憋尿，以防止尿液返流及減少尿外滲幾率。

綜上所述，經(jīng)皮下腎盂膀胱分流手術(shù)操作簡單、微創(chuàng)、安全，并發(fā)癥少，可有效保護輸尿管梗阻引起的腎功能損害，與傳統(tǒng)腎造瘺手術(shù)相比，明顯提高了患者生活質(zhì)量，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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[4]李鈞，王曉峰.經(jīng)皮下腎盂膀胱分流手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,42:473-475.

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