王駿揚，鄒永波，張明威，王 燦

（吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院 普外診療中心，吉林 長春130041）

隨著環(huán)境破壞，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃腸道惡性腫瘤的發(fā)生率逐年升高，而外科手術(shù)治療是目前主要的治療手段。因此胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持就成了治療成功與否的關(guān)鍵組成部分。目前圍手術(shù)期的營養(yǎng)主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），下面我們就我院2009－2011年間92例胃腸道惡性腫瘤患者不同營養(yǎng)支持治療對患者的影響做比較，為胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后早期判斷預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年5月至2011年12月在我院確診為胃腸道惡性腫瘤并行手術(shù)治療的患者92例，隨機分成兩組，觀察組（EN組）50例術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，其中男28例，女22例，年齡（59.5±9.82）歲，其中胃癌27例，結(jié)腸癌23例。對照組（PN組）42例術(shù)后早期給予腸外（靜脈）營養(yǎng)支持治療，其中男23例，女19例，年齡（57.2±10.38）歲，其中胃癌23例，結(jié)腸癌19例。兩組患者為隨機抽樣，在術(shù)前自然狀況，手術(shù)術(shù)式等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)晨留置胃管，手術(shù)前天服用瀉藥導(dǎo)瀉，觀察組術(shù)中將鼻腸管插入胃內(nèi)，置于空腸上段（或行空腸造瘺），腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用能全力營養(yǎng)液，每500ml含蛋白質(zhì)20g（3.2g氮）、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5g、礦物質(zhì)3.0g、食物纖維7.5 g，熱量均為2 100kJ（4.2kJ／mL）。術(shù)后經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，1d、2d給1／3量，約500ml，3d給1／2量，約1 000ml，4d開始給全量，1 500－1750ml／d，其余液體從靜脈適量補給。對照組術(shù)后給予由葡萄糖、復(fù)方氨基酸、中長鏈脂肪乳、0.9%氯化鈉溶液及胰島素、維生素和微量元素按比例配制成營養(yǎng)袋中心靜脈滴入，術(shù)后1d給1／2量，術(shù)后2d開始給全量，全量速度為24h緩慢靜點。兩組患者術(shù)后均持續(xù)胃腸減壓，5d后夾閉胃管少量進(jìn)流食，無不良反應(yīng)后拔出胃管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1d及術(shù)后7d測定營養(yǎng)情況包括：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；術(shù)前1d、術(shù)后3d及7 d測定細(xì)胞免疫情況包括：外周靜脈血淋巴細(xì)胞總數(shù)、T淋巴細(xì)胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4／CD8）；以及患者術(shù)后發(fā)熱時間，出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在入院時體重、白蛋白和前白蛋白水平相比較，無顯著性差異（P＞0.05）。經(jīng)相應(yīng)的營養(yǎng)支持后，觀察組（EN）與對照組（PN）患者體重均有下降，但EN組患者的白蛋白和前白蛋白升高水平均高于PN組，兩組間差異有顯著性（P＜0.05）。

表1 兩組患者體重、白蛋白和前白蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者體重、白蛋白和前白蛋白水平比較（±s）

注：與對照組術(shù)后比較，aP＜0.05

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2.2 EN組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PN組，發(fā)熱時間及住院時間明顯短于PN組，見表2。

表2 兩者術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩者術(shù)后情況比較（±s）

注：a與PN 組比較，P＜0.05。

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2.3 兩組患者術(shù)后的淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD3＋、CD4＋、CD8＋細(xì)胞、CD4＋／CD8均降低，但術(shù)后7d與3d相比，觀察組恢復(fù)幅度較對照組大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者淋巴細(xì)胞總數(shù)及其亞群比例分布情況比較（±s）

表3 兩組患者淋巴細(xì)胞總數(shù)及其亞群比例分布情況比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3d比較，b P＜0.05

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3 討論

胃腸道腫瘤發(fā)病率高，預(yù)后較差，目前手術(shù)仍然是治療胃腸道腫瘤的主要手段。然而大多數(shù)的患者術(shù)前由于腫瘤的消耗，消化功能的低下以及術(shù)前需要禁食水、灌腸等可致使患者的免疫功能降低，加上術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，加重營養(yǎng)不良和免疫功能低下。因此患者術(shù)后給予必要的營養(yǎng)支持尤為重要［1］。而傳統(tǒng)觀點認(rèn)為：胃腸道術(shù)后，由肛門排氣、排便后為胃腸道功能恢復(fù)標(biāo)志，故排氣后方可進(jìn)食，再加上可能導(dǎo)致吻合口瘺等風(fēng)險，以往術(shù)后早期的營養(yǎng)支持往往以腸外營養(yǎng)為主。但有研究表明，胃功能大約在術(shù)后24h開始恢復(fù)，結(jié)腸的功能大約在術(shù)后72h開始恢復(fù)，而小腸的吸收、消化功能在術(shù)后幾小時即恢復(fù)正常［2］。所以，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：除非有全部胃腸功能障礙的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在術(shù)后幾小時即可進(jìn)行［3－5］。

通過以上病例我們可以看出，術(shù)后早期營養(yǎng)支持對于病人術(shù)后營養(yǎng)狀況、免疫功能恢復(fù)等方面都具有積極的意義；曾有人認(rèn)為術(shù)后早期營養(yǎng)支持可加速腫瘤生長，但已有研究表明，腫瘤在營養(yǎng)支持的條件下未發(fā)現(xiàn)加速生長［6］。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅營養(yǎng)效果明顯，同時還可縮短住院時間，降低由靜脈營養(yǎng)所誘發(fā)心衰等危險因素。上述實驗可以看出：EN組與PN組術(shù)后體重均有下降，白蛋白、前白蛋白含量均有升高。但EN組體重下降幅度小于PN組而白蛋白、前白蛋白升高幅度卻大于PN組。提示營養(yǎng)支持方面EN優(yōu)于PN；細(xì)胞免疫方面：EN組術(shù)前1d與術(shù)后7d相比CD3＋、CD4＋、CD8＋均不同程度升高而淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4＋／CD8＋變化不明顯；而PN組術(shù)前與術(shù)后相比除淋巴細(xì)胞總數(shù)外均有不同程度下降。提示術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)作用更明顯，可有效地糾正患者因手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激所致的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)。其作用機理可能為：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)支持能為患者免疫功能恢復(fù)提供能量及原料。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)劑中的谷氨酰胺、精氨酸及短鏈脂肪酸是免疫調(diào)節(jié)劑和腸黏膜營養(yǎng)底物，能清除毒性物質(zhì)并促進(jìn)腸黏膜的生長［7－8］。（3）術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性的保持，有利于阻止腸道菌群異位，降低感染發(fā)生的幾率［9］。此外，EN組并發(fā)癥發(fā)生率、平均發(fā)熱時間、平均住院時間均小于PN組。

綜上所述，對于胃腸道惡性腫瘤患者，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對提高患者免疫水平，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥等方面較腸外營養(yǎng)均有明顯優(yōu)勢，值得廣泛應(yīng)用于臨床。

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