徐文婷

血液透析是治療慢性腎衰竭的一種有效而重要的替代方法，是血源傳播性疾病的高危人群，尤其是HCV感染嚴(yán)重威脅患者長(zhǎng)期存活和生存質(zhì)量。干擾素是治療丙肝的有效藥物，在持續(xù)性血液透析患者中，由于患者自身情況的復(fù)雜性，且目前對(duì)利用干擾素進(jìn)行抗病毒治療的療效與安全性仍不明確，使丙型肝炎病毒感染的治療受到很大限制。本文通過(guò)對(duì)8 個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析對(duì)持續(xù)性血透患者應(yīng)用干擾素進(jìn)行抗病毒治療的有效性及耐受性進(jìn)行研究，為臨床上丙型肝炎病毒感染血透患者的治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 對(duì)PubMed，EMBASE、OVID及Cochrane圖書(shū)館等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了全面檢索，搜索公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于干擾素治療持續(xù)性血透患者丙型肝炎病毒感染的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）為經(jīng)過(guò)同行評(píng)議的、以全文公開(kāi)發(fā)表的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）受試者為利用干擾（常規(guī)或聚乙二醇干擾素）進(jìn)行初治的丙型肝炎患者；（3）治療組為利用干擾素（常規(guī)或聚乙二醇干擾素）進(jìn)行治療，對(duì)照組為不進(jìn)行抗病毒治療；（4）研究結(jié)果包括SVR、不良反應(yīng)、因不良反應(yīng)所致停藥等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非對(duì)照試驗(yàn)；（2）受試者含有再治療、復(fù)發(fā)患者；（3）數(shù)據(jù)不完整或不以SVR、不良反應(yīng)、因不良反應(yīng)所致停藥等作為研究結(jié)果；（4）合并其他疾病：人類免疫缺陷病毒感染、其他類型肝炎病毒感染、Epstein-Barr病毒、酒精性肝病、Wilson氏病、血友病等；（5）受試者含有接受過(guò)腎移植的患者；（6）不以PCR作為病毒學(xué)反應(yīng)檢測(cè)手段。

1.4 主要研究結(jié)果 以實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組SVR率的比值比（OR）作為治療有效性的指標(biāo)。以因不良反應(yīng)而導(dǎo)致的停藥率的比值比（OR）作為治療耐受性指標(biāo)，因不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率指治療期間因嚴(yán)重不良反應(yīng)而必須停用藥物的患者比例。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取 在相關(guān)文獻(xiàn)中提取第一作者、樣本量、IFN應(yīng)用方案、研究結(jié)果等。兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用固定效應(yīng)模型計(jì)算治療組及對(duì)照組SVR率比值比（OR），采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算因不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率的比值比（OR），采用其95%置信區(qū)間（Cl）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。用RevMan 5.2 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)選擇 通過(guò)檢索，共獲得137 篇摘要，通過(guò)標(biāo)題、摘要及全文閱讀后，共選出8 篇文獻(xiàn)[1-8]，共包括299 例患者。

2.2 納入文獻(xiàn)特征 共納入299 例患者，根據(jù)是否接受抗病毒治療分為治療組和對(duì)照組，其中161 例治療組患者接受干擾素治療，138 例對(duì)照組患者未接受抗病毒治療。其中1 項(xiàng)研究為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，Jadad評(píng)分為6 分[8]，另外7 項(xiàng)研究為臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，Jadad評(píng)分為4 分。

2.3 核心分析 （1）SVR率的比值比（OR）：在對(duì)SVR率的薈萃分析中，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為無(wú)明顯異質(zhì)性，薈萃分析結(jié)果顯示治療組SVR率顯著高于對(duì)照組（OR=18.86,95%置信區(qū)間為8.99～39.59，P<0.001）。說(shuō)明利用干擾素對(duì)感染丙型肝炎病毒的持續(xù)性透析患者進(jìn)行治療能顯著提高患者的SVR率，見(jiàn)圖1。

（2）因不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥率的比值比（OR）：異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為有中度異質(zhì)性（I2=44%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，停藥率比值比OR=2.51,95%置信區(qū)間為0.62～10.10，P>0.05，提示2 組的因不良反應(yīng)所致停藥率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

（3）納入分析的研究特征與SVR率及停藥率的相關(guān)系數(shù)：根據(jù)所得相關(guān)系數(shù)及其P值，各研究特征與患者SVR率及停藥率未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表2 研究特征與SVR率及停藥率的相關(guān)系數(shù)

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估 用Stata軟件對(duì)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行Egger檢驗(yàn)。Egger檢驗(yàn)P值為0.404>0.05，說(shuō)明研究中納入的文獻(xiàn)無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

通過(guò)對(duì)血透患者利用IFN抗病毒治療的療效及耐受性的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，單一使用IFN進(jìn)行抗病毒治療療效明顯。在本文接受IFN治療的患者中，其總SVR率為58.75%（95%置信區(qū)間為41.71%～75.79%），高于腎功能正常的丙肝患者IFN單一治療的SVR率，其原因目前認(rèn)為由于IFN-!分子量較大，不能通過(guò)透析清除，從而增加其血清濃度而獲得更好治療效果。在耐受性的相關(guān)分析中，治療組因不良反應(yīng)而導(dǎo)致的停藥率高于對(duì)照組患者，但在兩組停藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前在IFN抗病毒治療的耐受性方面，目前仍存在較大爭(zhēng)議，部分研究中接受IFN抗病毒治療的透析患者因不良反應(yīng)而導(dǎo)致停藥的比率非常高，而有些研究則顯示相反的結(jié)論。

本研究存在4 個(gè)不足之處：（1）分析中納入的文獻(xiàn)數(shù)量及患者數(shù)量相對(duì)較少；（2）納入的文獻(xiàn)中未采用雙盲法，但是由于此類患者的特殊性，從患者安全性考慮，雙盲法較難實(shí)現(xiàn)；（3）部分文獻(xiàn)對(duì)患者停藥原因及不良反應(yīng)提供的信息不完整；（4）與所有薈萃分析相同，可能存在潛在的發(fā)表偏倚。上述不足可在一定程度上影響了薈萃分析的結(jié)果。

總之，在對(duì)丙肝血透患者單一使用干擾素抗病毒治療的有效性及耐受性的薈萃分析中，接受干擾素的治療患者獲得持續(xù)性病毒應(yīng)答比率明顯高于未接受治療患者，且其耐受性與對(duì)照組相比未表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者停止治療可能與血透患者高并發(fā)癥發(fā)病率相關(guān)，而并非由IFN抗病毒治療引起。但本文結(jié)果尚不足以形成結(jié)論，尚需大規(guī)模的前瞻性的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究、論證，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師更有效、安全的治療接受持續(xù)性血透的丙肝患者。

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