宗登偉 郭晨陽 黎海亮 肖金成 胡鴻濤 程洪濤

經(jīng)皮穿刺射頻消融術（Radiofrequency Ablation，RFA）可有效治療肝臟惡性腫瘤[1],但經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肝臟惡性腫瘤存在一定并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)總結收集的2006年3月-2012年3月RFA治療326 例肝臟惡性腫瘤并發(fā)癥種類、影像學表現(xiàn)及防治方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 2006年3月-2012年3月在全麻和CT引導下經(jīng)皮穿刺RFA治療肝腫瘤326 例。其中男286 例，女40例，年齡28～75 歲，平均51 歲。326 例中原發(fā)性肝癌268 例，其中214 例為臨床診斷（乙肝或丙肝病史，多期增強CT或MRI結果，甲胎蛋白>400 ng/mL），54 例為病理確診（21 例為術后復發(fā)，復發(fā)時間為術后2～15月；33 例為CT引導下病理穿刺活檢證實）；肝轉(zhuǎn)移癌58 例，全部經(jīng)CT引導下穿刺活檢病理確診（45例為結腸癌術后，4 例為乳腺癌術后，3 例為胃癌術后，2 例為胃腸道間質(zhì)瘤術后，2 例為肺癌術后，2 例為食管癌術后），穿刺結果與原發(fā)腫瘤病理結果一致。射頻入組標準包括：(1)單個腫瘤直徑<6 cm；(2)多發(fā)腫瘤數(shù)目不多于4 個，且每個腫瘤最大直徑不超過5 cm；(3)無門靜脈癌栓或肝外其他器官轉(zhuǎn)移；(4)Child-Pugh分級為A級或B級；(5)凝血時間延長不超過50%；(6)血小板計數(shù)不小于70×109/L[3]。

1.1.2 設備 美國AngioDynamic公司產(chǎn)RITA 1500 X型射頻腫瘤消融系統(tǒng)，主機額定最大輸出功率200 W，射頻發(fā)生器的頻率為460 KHz。射頻針為AngioDynamic公司產(chǎn)StarBurst射頻針（3～5 cm）。CT為美國GE公司生產(chǎn)的HiSpeed單排螺旋CT。

1.2 方法 326 例患者先行TACE治療，用藥方案根據(jù)標準化療方案選用化療藥物，加用超液化碘油1～10 mL；TACE 1～2 后行CT引導下RFA。所有患者RFA前均行心臟超聲及肺功能檢查了解有無麻醉禁忌。所有患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉。術中監(jiān)測心率、血壓和SaO2等生命體征。CT掃描設定穿刺點，測量進針角度和深度，用14 G RATA多極RFA針按CT掃描確定的穿刺通道及深度行經(jīng)皮穿刺，將射頻針尖穿刺至瘤體邊緣后根據(jù)腫瘤大小逐次展開射頻電極，根據(jù)腫瘤的直徑選擇不同的消融程序和功率。治療計劃完成后，消融穿刺針道，復查CT，觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥。麻醉恢復，送回病房，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓和SaO2生命體征6 h，觀察癥狀、體征2～5 d。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生率，對比原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌并發(fā)癥發(fā)生率。計數(shù)資料以百分率表示，組間顯著性比較采用χ2檢驗。計量資料用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療中及隨訪中，未出現(xiàn)與并發(fā)癥相關的死亡患者。共14 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率4.29%，包括肝膿腫3 例（0.92%），肝包膜出血2 例（0.63%），肝功能衰竭2 例（0.63%），腎功能衰竭1 例（0.32%），阻塞性黃疸1 例（0.32%），電極處皮膚燒傷1 例（0.32%），氣胸1 例（0.32%），血胸1 例（0.32%），結腸穿孔1 例（0.32%），針道種植轉(zhuǎn)移1 例。其中原發(fā)性肝癌并發(fā)癥發(fā)生率1.82%，肝轉(zhuǎn)移癌并發(fā)癥發(fā)生率4.96%（P>0.05）。

2.1 肝膿腫 本組患者發(fā)生肝膿腫3 例，3 例患者均為射頻治療后2 周仍發(fā)熱，體溫超過38.5℃，復查CT顯示消融灶內(nèi)有氣體密度影（圖1）。3 例患者經(jīng)CT引導下置管引流，同時應用敏感抗生素后治愈。

圖1 患者，男，48 歲，結腸癌術后肝轉(zhuǎn)移，射頻治療后2 周仍發(fā)熱，體溫超過38.5℃，復查CT顯示消融灶內(nèi)有氣體密度影，給予置管引流及抗生素應用后痊愈

2.2 肝包膜出血 本組患者發(fā)生肝包膜出血2 例。1 例為拔針后CT掃描顯示肝臟周邊出血，給予止血藥物及腹帶加壓包扎后痊愈（圖2）；1 例為術后2 d腹部疼痛，CT掃描顯示肝臟周邊出血，給予止血藥物后痊愈。

2.3 肝功能衰竭 本組患者發(fā)生肝功能衰竭2 例。2 例患者單純藥物治療效果差，給予人工肝治療后痊愈。

2.4 腎功能衰竭 本組患者發(fā)生腎功能衰竭1 例。藥物治療效果差，給予腎臟透析治療后痊愈。

圖2 患者，男，71 歲，原發(fā)性肝癌，射頻消融后CT掃描顯示肝臟周邊出血，給予止血藥物及腹帶加壓包扎后痊愈

2.5 阻塞性黃疸 本組患者發(fā)生阻塞性黃疸1 例。患者射頻消融后1 周皮膚黃染，復查CT顯示肝內(nèi)膽管擴張，行經(jīng)皮穿刺膽道外引流后癥狀消失（圖3）。

圖3 患者，男，53 歲，原發(fā)性肝癌，行RFA后2 周出現(xiàn)皮膚黃染，復查CT顯示肝內(nèi)膽管擴張，經(jīng)皮穿刺膽道外引流后癥狀消失

2.6 電極處皮膚燒傷 本組患者發(fā)生電極處皮膚燒傷1例?；颊唠姌O片處皮膚出現(xiàn)水泡，表現(xiàn)為Ⅱ度燒傷，常規(guī)治療后痊愈。

2.7 氣胸 本組患者發(fā)生氣胸1 例?；颊卟≡羁拷蹴敚┐虝r針道經(jīng)過肺組織。復查CT表現(xiàn)為氣胸，置管引流后痊愈。

2.8 血胸 本組患者發(fā)生血胸1 例?；颊卟≡钗挥诟雾敳浚委煏r射頻針經(jīng)過肺組織損傷血管。復查CT為血胸，應用止血藥物后痊愈。

2.9 消化道穿孔 本組患者發(fā)生結腸穿孔1 例?；颊卟≡钗挥诟微醵?，治療后患者發(fā)熱及腹部疼痛，復查CT顯示腹腔內(nèi)游離氣體?；颊咝虚_腹手術治愈。

2.10 針道轉(zhuǎn)移 本組患者發(fā)生針道轉(zhuǎn)移1 例?；颊邚筒镃T顯示穿刺處出現(xiàn)新發(fā)腫塊?；颊咝胁≡顑?nèi)放射性粒子植入治療。

3 討論

隨著射頻消融在治療肝臟惡性腫瘤方面應用越來越廣泛，并發(fā)癥越來越開始受到重視[4-6]。2003年腫瘤影像引導消融協(xié)作組對于重要并發(fā)癥定義如下：如果不處理，可能危及生命安全，導致實質(zhì)性損害和功能障礙，患者需住院治療，或延長住院時間[7]。本組并發(fā)癥主要包括：肝膿腫、肝包膜出血、肝功能衰竭、腎功能衰竭、阻塞性黃疸、電極處皮膚燒傷、氣胸、血胸、消化道穿孔及針道轉(zhuǎn)移。與國內(nèi)外文獻報道一致。

肝膿腫可發(fā)生在治療后數(shù)天至數(shù)月，其發(fā)生的高危因素包括膽道狹窄、膽腸吻合以及膽道支架等病理情況。常見的致病菌為大腸桿菌、糞鏈球菌和腸球菌等。主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱超過2 周。有效治療方法為應用抗生素及穿刺置管引流[4]。本組患者3 例肝膿腫中，1 例為結腸癌肝轉(zhuǎn)移，病灶較大，1 例為原發(fā)性肝癌，患者合并糖尿病，1 例肝硬化較為嚴重，患者白細胞減少，射頻后形成肝膿腫，CT表現(xiàn)為壞死區(qū)內(nèi)有氣體，行抗生素及穿刺置管引流后治愈。

肝包膜下出血原因包括腫瘤鄰近肝被膜或肝實質(zhì)撕裂、針道出血、肝內(nèi)血腫或腫瘤破裂、肝動脈假性動脈瘤破裂等，多數(shù)病例經(jīng)內(nèi)科保守治療可以止血。本組患者肝包膜出血2 例，考慮為針道出血，無腹腔內(nèi)大出血，CT表現(xiàn)為射頻消融治療后肝包膜下液性低密度影，經(jīng)腹帶加壓包扎及應用止血藥物后治愈。預防出血的關鍵在于嚴格掌握適應癥，有出血傾向者應給與纖維蛋白原、凝血酶原復合物以及止血藥物。對于肝硬化較重患者，白細胞和血小板下降，射頻消融治療后應密切觀察患者血壓及腹部體征的變化[8]。

肝腎功能不全的原因包括肝功能儲備差、射頻范圍過大及手術時間過長等。本組患者發(fā)生2 例肝功能衰竭，均為病灶較大，射頻時間過長，治療后麻醉清醒慢，返回病房后出現(xiàn)肝性腦病，給予人工肝治療后恢復；1 例腎功能衰竭為病灶較大，患者體質(zhì)差，射頻治療后第3 天出現(xiàn)少尿，腎功能顯示肌酐和尿素氮升高，給予腎臟透析治療后恢復。

阻塞性黃疸發(fā)生的原因是病灶臨近較大膽管系統(tǒng)，膽管受損引起。膽道并發(fā)癥發(fā)生率較低，防治的要點在于治療前明確病灶與大膽管關系[9]。對于臨近較大膽管或膽囊病變，可應用射頻消融結合I125粒子植入治療（圖4）。本組患者發(fā)生1 例阻塞性黃疸，為病灶臨近肝內(nèi)膽管，射頻消融是損傷膽管引起，行PTCD治療后恢復。

圖4 肝細胞癌，病灶靠近膽囊，行RFA及I125粒子植入治療，1月后復查MRI顯示病灶完全無活性

電極處皮膚燒傷主要原因是電極片與皮膚接觸之間有空隙造成[6]。本組1 例患者出現(xiàn)皮膚燒傷，為本院開展射頻早期發(fā)生，原因為電極片與皮膚接觸不緊密，以后將電極片緊密粘貼在雙側(cè)大腿，未再發(fā)生皮膚燒傷。

肝臟膈頂部腫瘤射頻消融時容易發(fā)生氣胸，如果針道貼近肋骨下緣，容易發(fā)生血胸[7]。本組1 例氣胸患者，病灶靠近膈頂部，治療后出現(xiàn)氣胸，置管引流后痊愈。1 例血胸為早期患者，穿刺道貼近肋骨下緣，治療后出現(xiàn)血胸，內(nèi)科保守治療后痊愈。后期患者穿刺時避免靠近肋骨下緣，未再出現(xiàn)血胸。

靠近肝臟的消化系統(tǒng)包括胃、小腸和結腸。如果腫瘤貼近這些消化器官，射頻消融時有造成穿孔的風險。消化道穿孔患者往往需要開腹手術[10]。本組1 例患者出現(xiàn)結腸穿孔，為結腸癌術后肝轉(zhuǎn)移，術后第3 天出現(xiàn)持續(xù)性高熱，復查CT顯示結腸穿孔，行開腹手術后治愈。病灶靠近結腸，特別是既往有腹部手術史患者，腹腔內(nèi)發(fā)生粘連及解剖結構改變，如果射頻范圍較大，容易造成毗鄰消化道穿孔。對于此類病灶，我們建議采用射頻加粒子植入治療或在腫瘤與消化道之間注入生理鹽水進行保護（圖5）。

圖5 肝細胞癌，病灶靠近胃壁，21 G穿刺針針尖置于病灶與胃壁之間，注入生理鹽水后再行RFA，腫瘤完全消融，胃壁無損傷

本組患者出現(xiàn)1 例穿刺道種植轉(zhuǎn)移，該例患者為射頻開展早期，考慮與針道消融不徹底有關，后在轉(zhuǎn)移腫瘤內(nèi)行粒子植入治療。RFA可是腫瘤凝固性壞死，一般不會出現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移[11]。因此，射頻消融拔針時一定要進行針道消融。

CT引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肝腫瘤是一種安全有效的方法。和其他微創(chuàng)治療一樣，存在一定并發(fā)癥，包括肝膿腫、肝包膜出血、肝功能衰竭、腎功能衰竭、阻塞性黃疸、電極處皮膚燒傷、氣胸、血胸、結腸穿孔、針道種植轉(zhuǎn)移等。其中一些并發(fā)癥在CT上有特異表現(xiàn)。防治并發(fā)癥的要點在于嚴格掌握適應癥、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和采取有效治療方法。對于靠近重要臟器病灶，結合粒子植入及在腫瘤與空腔臟器之間注入生理鹽水是防治并發(fā)癥的有效方法之一。

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