黃敏 趙斯君 彭湘粵 陶禮華 李赟

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是兒童常見(jiàn)的睡眠疾病，腺樣體、扁桃體肥大是其主要病因［1］，腺樣體、扁桃體切除是主要的手術(shù)治療方法［2］。隨著醫(yī)療的發(fā)展和人們對(duì)鼾癥的認(rèn)識(shí)、了解，兒童OSAHS患者的腺樣體、扁桃體切除手術(shù)已被廣泛接受，但仍有少部分患兒術(shù)后存在并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，直接影響手術(shù)效果及患兒的生活質(zhì)量，甚至危及生命。本文回顧本院行腺樣體、扁桃體手術(shù)治療的2248例OSAHS患兒，統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析發(fā)生并發(fā)癥的原因及處理方法，以期避免或減少在今后的臨床醫(yī)療中出現(xiàn)類似并發(fā)癥和減少并發(fā)癥對(duì)患兒的身心損害。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年1月～2012年12月，我科收治的符合OSAHS診斷的2248例患兒，其中683例患兒術(shù)前行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。年齡13個(gè)月～14歲，80%集中在3～8歲，其中男性1206例、女性1042例。首次腺樣體和(或)扁桃體切除手術(shù)2158例，第2次腺樣體切除手術(shù)79例(外院首次腺樣體手術(shù)70例)，第2次扁桃體摘除手術(shù)11例(均在外院行首次扁桃體手術(shù))。

1.2 方法 所有病例行鼻咽側(cè)位X線片、鼻咽纖維鏡、多頻聲導(dǎo)抗，可配合患兒行純音測(cè)聽(tīng)檢查。行扁桃體切除手術(shù)2116臺(tái)次，均采取雙側(cè)扁桃體剝離摘除術(shù);經(jīng)口腺樣體刮除手術(shù)452臺(tái)次;硅膠導(dǎo)尿管懸吊軟腭，70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口動(dòng)力吸切器吸切腺樣體1759臺(tái)次。所有手術(shù)均在全身麻醉+氣管插管下進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出現(xiàn)并發(fā)癥患兒共97例，發(fā)生率為4.31%。并發(fā)癥包括:出血、復(fù)發(fā)、牙齒松動(dòng)脫落、術(shù)后不能拔管、腭咽閉合不全、分泌性中耳炎、寰樞椎旋轉(zhuǎn)性脫位等。

2.1 出血 術(shù)后腺樣體切除創(chuàng)面出血12例，出血均在術(shù)后24 h內(nèi)，出血量30～500mL，其中11例患兒是經(jīng)口腺樣體刮除，1例是鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口動(dòng)力吸切器吸切腺樣體。兩種不同方式腺樣體切除術(shù)后出血率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。10例患兒經(jīng)鼻咽部填塞止血，1例鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口動(dòng)力吸切器切除腺樣體術(shù)后出血在鼻內(nèi)鏡下電凝止血;1例7歲女性腺樣體刮除術(shù)后大出血，24 h內(nèi)2次入手術(shù)室電凝及鼻咽部填塞止血并予輸血治療，左側(cè)鼻咽部仍持續(xù)流血，第3次入手術(shù)室在全身麻醉下行左側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎后血止。

術(shù)后扁桃體窩出血共28例，占所有病例的1.32%。術(shù)后24 h內(nèi)出血(原發(fā)性出血)9例，包括活動(dòng)性出血2例、扁桃體窩血凝塊7例，8例患兒出血部位在扁桃體上極或下極;遲發(fā)性出血19例，67.86%出血集中在術(shù)后第4～7天，9例患兒訴在家中有活動(dòng)性出血，出血量10～200mL，就診檢查時(shí)只發(fā)現(xiàn)扁桃體窩血凝塊，10例患兒在院時(shí)發(fā)現(xiàn)扁桃體窩血凝塊。19例遲發(fā)性出血的患兒中，12例與進(jìn)食較硬、脆食物相關(guān)，6例有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染病史，1例與劇烈運(yùn)動(dòng)相關(guān)。原發(fā)性出血的2例患兒在全身麻醉下手術(shù)縫合止血，其余26例局部扁桃體窩血凝塊清除加腎上腺素棉球壓迫止血。本組病例中無(wú)腺樣體、扁桃體術(shù)后都出血的患兒。

2.2 復(fù)發(fā)或殘?bào)w 據(jù)臨床癥狀、鼻咽側(cè)位X線片或纖維鼻咽喉鏡檢查確診腺樣體術(shù)后復(fù)發(fā)33例，其中年齡3～5歲30例(93.7%)，復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后3個(gè)月～1年，大部分患兒在明顯上呼吸道感染后出現(xiàn)睡眠打鼾等OSAHS癥狀，15例患兒患變應(yīng)性鼻炎，21例患不同程度鼻竇炎。不同手術(shù)方式腺樣體術(shù)后復(fù)發(fā)，行腺樣體刮除術(shù)者明顯高于行經(jīng)口鼻內(nèi)鏡腺樣體吸切術(shù)者(P＜0.05)(表1)。分析外院首次腺樣體術(shù)后復(fù)發(fā)的70例患兒，首次手術(shù)除上述2種手術(shù)方式，還有經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)21例，此類患兒腺樣體復(fù)發(fā)表現(xiàn)為近鼻咽部中下段腺樣體增生明顯，而近后鼻孔部位腺樣體增生不明顯，不同于另外2種手術(shù)方式，術(shù)后后鼻孔和咽鼓管圓枕周圍腺樣體增生明顯。33例復(fù)發(fā)患兒9例再次行經(jīng)口鼻內(nèi)鏡腺樣體吸切術(shù)，術(shù)后隨訪1年半以上未見(jiàn)復(fù)發(fā);18例患兒予鼻用糖皮質(zhì)激素及口服二代、三代抗組胺藥物，以及積極治療鼻竇炎，16例患兒2～6個(gè)月后癥狀有明顯緩解，2例失訪;5例患兒家長(zhǎng)拒絕再次手術(shù)，藥物治療0.5～6個(gè)月后癥狀緩解不明顯，后均失訪。扁桃體摘除手術(shù)患兒均無(wú)殘?bào)w。

表1 不同手術(shù)方式腺樣體并發(fā)癥比較(n)

2.3 牙齒松動(dòng)脫落 本組中有10例患兒上切牙出現(xiàn)松動(dòng)脫落，均為乳牙，5例術(shù)前上切牙存在松動(dòng)或齲壞，4例上牙列明顯曝出或牙列不齊，1例術(shù)者操作不當(dāng)導(dǎo)致脫落。

2.4 分泌性中耳炎 有7例患兒術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)耳鳴、聽(tīng)力下降，經(jīng)體格檢查、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽(tīng)檢查明確為分泌性中耳炎，纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)患兒一側(cè)或雙側(cè)咽鼓管圓枕瘢痕，導(dǎo)致咽鼓管咽口不同程度狹窄。7例患兒經(jīng)藥物保守治療及咽鼓管吹張，定期復(fù)查，癥狀有不同程度緩解，且隨年齡增長(zhǎng)，4例患兒12歲后純音測(cè)聽(tīng)聽(tīng)閾正常，聲導(dǎo)抗轉(zhuǎn)A型圖。

2.5 術(shù)后不能拔除氣管導(dǎo)管 本組患兒中5例術(shù)后不能及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，表現(xiàn)為自主呼吸恢復(fù)慢或拔管后上氣道阻塞明顯、呼吸困難。5例患兒中3例術(shù)前行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，為中重度以上OSAHS，5例患兒中合并小下頜畸形2例，肥胖2例。術(shù)后1例患兒送重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管下呼吸機(jī)輔助通氣4 h后順利拔管，2例患兒經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣1d，拔管后改經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)治療3d、6d，2 例患兒麻醉復(fù)蘇室拔管后nCPAP治療2d、3d。

2.6 鼻咽反流 本組患兒中1例5歲男性患兒，術(shù)前檢查雙側(cè)扁桃體Ⅲ度肥大，在中線緊貼，鼻咽側(cè)位X線片示腺樣體Ⅲ度肥大［3］。術(shù)后患兒出現(xiàn)進(jìn)流質(zhì)易自鼻腔反流，發(fā)音有時(shí)呈開(kāi)放性鼻音，囑患兒多練習(xí)鼓氣及持續(xù)吹氣如吹氣球、吹樂(lè)器，隨訪4個(gè)月后患兒進(jìn)食反流、開(kāi)放性語(yǔ)音消失。

2.7 寰樞椎旋轉(zhuǎn)性脫位 本組1例8歲男性患兒腺樣體、扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)頸痛，頸部活動(dòng)受限，頭偏右側(cè)。經(jīng)頸椎X線片及CT明確為寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位I型，齒狀突發(fā)育不良，經(jīng)牽引1周，間斷頸托固定2周后治愈。

3 討論

腺樣體手術(shù)后出血與手術(shù)操作密切相關(guān)。腺樣體刮除手術(shù)是傳統(tǒng)的肥大腺樣體摘除方法，雖簡(jiǎn)單易行，但因?yàn)橄贅芋w解剖位置的特殊性，不能直視術(shù)野，定位憑借術(shù)者手感、經(jīng)驗(yàn)，下刮力量不均;補(bǔ)刮使創(chuàng)面不均勻加深、擴(kuò)大，形成“凹槽”，棉球或紗球壓迫止血;“凹槽”受力不佳難止血，腺樣體容易殘留導(dǎo)致出血、復(fù)發(fā)，以及鄰近組織的損傷包括鼻咽側(cè)壁、咽鼓管咽口的損傷，甚至損傷蝶腭動(dòng)脈導(dǎo)致致命性大出血;鼻咽部大面積組織損傷可以導(dǎo)致鼻咽部狹窄、閉鎖。本組病例中行頸外動(dòng)脈結(jié)扎的患兒采用的就是腺樣體刮除術(shù)，在止血過(guò)程中檢查發(fā)現(xiàn)患兒除鼻咽頂后壁創(chuàng)面滲血外，左側(cè)鼻咽側(cè)壁損傷，持續(xù)滲血。當(dāng)鼻咽部填塞不能止血時(shí)，及時(shí)選擇頸外動(dòng)脈結(jié)扎是行之有效的止血方法。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于腺樣體手術(shù)已很普遍，硅膠導(dǎo)尿管經(jīng)鼻、口將軟腭懸吊后，45°內(nèi)鏡可以完全顯示鼻咽部肥大腺樣體與鄰近組織解剖位置，保證完全切除腺樣體的同時(shí)避免損傷鄰近組織，避免了分泌性中耳炎的發(fā)生;且動(dòng)力吸切刀頭勻速轉(zhuǎn)動(dòng)，吸切腺樣體力量均勻，腺體切除徹底，創(chuàng)面平整，便于止血，利于術(shù)后恢復(fù)，減少了術(shù)后出血的概率。手術(shù)操作者要避免為追求切干凈而一味向鼻咽部深面吸切，導(dǎo)致咽肌損傷出血，這也是本研究中此類手術(shù)方式導(dǎo)致術(shù)后出血的原因。但是經(jīng)鼻0°和(或)30°鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)，鼻內(nèi)鏡只能暴露鼻咽部范圍，近后鼻孔的肥大腺樣體可以徹底吸切除，近軟腭部分的腺樣體被殘留，仍造成鼻咽部氣道狹窄。而且內(nèi)鏡、吸切刀頭經(jīng)鼻腔進(jìn)行操作，造成鼻腔黏膜腫脹，導(dǎo)致鼻塞，增加患兒術(shù)后不適感，所以我們并不提倡經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切手術(shù)。Goldbart等［4］認(rèn)為，肥大的腺樣體組織內(nèi)存在大量的糖皮質(zhì)激素受體和mRNA，鼻內(nèi)激素與局部受體結(jié)合可以抑制淋巴細(xì)胞的活性，降低鼻腔及鼻咽部炎癥反應(yīng)和對(duì)腺體菌落的調(diào)理，使得腺樣體組織縮小。Berlucchi等［5］也認(rèn)為，鼻用糖皮質(zhì)激素在腺樣體肥大的治療上起一定作用。本組病例中腺樣體復(fù)發(fā)患兒中，16例應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素打鼾等癥狀有緩解，因此認(rèn)為對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)性輕、中度肥大腺樣體，可以應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素。如果存在變態(tài)反應(yīng)，還可以口服抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。腺樣體無(wú)縮小，癥狀無(wú)緩解再考慮再次行腺樣體切除術(shù)。

本組病例中扁桃體術(shù)后原發(fā)性出血除與腎上腺素“一過(guò)性”收縮血管有關(guān)之外，還與扁桃體的解剖有關(guān)。扁桃體大部分供血血管自扁桃體窩上極、下極進(jìn)入，這兩處血管豐富，是術(shù)中易出血部位，但部位隱蔽，上級(jí)被半月皺襞遮蓋，下極被三角壁、舌根部掩藏，增加了電凝止血的困難，術(shù)后也容易因?yàn)槟I上腺素作用過(guò)后出現(xiàn)滲血。此外，手術(shù)操作粗魯，從扁桃體窩里“掏”剝離扁桃體，或是扁桃體剝離未至下極便急于套摘，均可使扁桃體窩咽縮肌損傷，術(shù)中損傷的血管斷端攣縮導(dǎo)致暫時(shí)性無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后血管擴(kuò)張導(dǎo)致創(chuàng)面出血;且創(chuàng)面損傷深，白膜厚，脫落緩慢，創(chuàng)面愈合慢，增加術(shù)后遲發(fā)性出血的隱患。本組病例中扁桃體術(shù)后遲發(fā)性出血患兒有12例過(guò)早進(jìn)食較硬、脆食物，創(chuàng)面白膜尚未脫落，受硬物摩擦導(dǎo)致出血。因此應(yīng)向家長(zhǎng)宣教術(shù)后2周扁桃體窩白膜完全脫落再正常進(jìn)食，可以有效避免術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。有文獻(xiàn)［6］報(bào)道，扁桃體術(shù)后遲發(fā)性出血與感染相關(guān)。本組資料中6例扁桃體遲發(fā)性出血患兒有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染病史。所以扁桃體術(shù)后應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，避免受涼，特別是有慢性扁桃體炎病史的患兒，抗感染藥物不宜過(guò)早停用。

腺樣體、扁桃體手術(shù)需上開(kāi)口器，多使用戴維開(kāi)口器，需依靠門齒固定。相當(dāng)一部分患兒手術(shù)時(shí)還未萌恒牙，乳牙穩(wěn)固性差，受力容易松動(dòng)脫落。一些患兒因長(zhǎng)期張口呼吸，導(dǎo)致上牙列上翹或牙列不齊，掛開(kāi)口器時(shí)，切牙各面受力不均，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)脫落。所以在上開(kāi)口器時(shí)，如果是不穩(wěn)固切牙或錯(cuò)頜切牙，注意借用紗布調(diào)整，妥善保護(hù)好切牙。撐開(kāi)口器時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷上切牙。

嚴(yán)重兒童OSAHS病因除了上氣道狹窄，可能還存在呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常［7］。它繼發(fā)于長(zhǎng)期睡眠呼吸暫停而導(dǎo)致的睡眠低氧血癥，表現(xiàn)為，呼吸中樞對(duì)CO2的敏感度降低，麻醉中的氣管插管使上氣道較前明顯通暢，以及吸入高濃度氧，失去了高濃度CO2對(duì)呼吸中樞的刺激，進(jìn)而產(chǎn)生中樞性呼吸暫停［8］。術(shù)后麻醉藥效消退后，呼吸中樞仍受抑制，自主呼吸恢復(fù)差，術(shù)后仍需呼吸機(jī)輔助通氣，逐漸適應(yīng)提高對(duì)低O2及高CO2的敏感度。此外，還存在導(dǎo)致上氣道解剖狹窄的其他原因，如小下頜畸形、肥胖等，雖然手術(shù)摘除腺樣體、扁桃體，但因?yàn)樯蠚獾谰植拷M織水腫以及麻醉藥效的殘留作用，患兒上氣道的狹窄可能較術(shù)前加重，術(shù)后需nCPAP維持通氣壓力，待上氣道水腫消退。多個(gè)研究［9-11］表明，nCPAP對(duì)兒童OSAHS長(zhǎng)期治療和短期治療都是有效的，合并其他上氣道狹窄原因的重度OSAHS患兒使用nCPAP后睡眠中的低氧、呼吸暫停明顯緩解，白天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，可以安全度過(guò)圍術(shù)期［12］，對(duì)于重度OSAHS的患兒圍術(shù)期應(yīng)用nCPAP是很有必要的［13］。

雖然扁桃體摘除術(shù)、腺樣體切除術(shù)是寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位的常見(jiàn)原因之一［14］，但對(duì)于腺樣體、扁桃體手術(shù)的患兒而言，寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位是術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，本組資料中發(fā)生率為0.04%，但一般移位表現(xiàn)為I型，預(yù)后良好。手術(shù)操作粗暴特別是在搬動(dòng)患兒頭頸時(shí)、術(shù)后咽部水腫、感染都可能導(dǎo)致寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位。本組資料中并發(fā)寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位的患兒有慢性扁桃體炎、鼻竇炎病史，術(shù)前膿涕較多、鼻涕倒流，術(shù)后有咳嗽、流涕，咽部黏膜充血、腫脹，咽腔大量黏痰，有明顯感染存在，頭頸部、咽部感染可導(dǎo)致肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊和滑膜組織充血、水腫及韌帶松弛，綜合作用發(fā)生寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位［14］。且患兒齒狀突發(fā)育不良也促成了寰樞椎移位的發(fā)生。所以術(shù)前上呼吸道急慢性炎癥需積極控制，術(shù)后避免頭頸部、上呼吸道感染，可以有效避免寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位的發(fā)生，并且注意手術(shù)操作輕柔，術(shù)前向家長(zhǎng)解釋并發(fā)癥發(fā)生的可能，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

綜上所述，腺樣體、扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式、手術(shù)操作、患兒是否合并高危因素、是否存在其他發(fā)育異常、上呼吸道感染相關(guān)。術(shù)前正確評(píng)估患兒 OSAHS嚴(yán)重程度，高?；颊邍g(shù)期應(yīng)用nCPAP，積極控制上呼吸道急慢性炎癥包括鼻竇炎，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，手術(shù)操作精細(xì)，動(dòng)作輕柔，可以有效降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)積極對(duì)癥處理，盡量減少并發(fā)癥對(duì)患兒的身心損害。

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