劉欣，王磊，陳先，黃玉國，王垚

·臨床觀察·

Pilon骨折術后動態(tài)足底壓力的分布特征①

劉欣1a，王磊1b，陳先1a，黃玉國1a，王垚1a

目的 比較Pilon骨折患者手術后患側及健側動態(tài)足底壓力的分布情況。方法31例Pilon骨折患者于術后1年，采用平板式足底壓力測試系統，測量患側和健側足底10個區(qū)域峰值壓力及沖量值。結果患側第1跖骨底(M1)、足跟外側底(HL)、足跟內側底(HM)峰值壓力均低于健側(P＜0.05)，第4跖骨底(M4)及第5跖骨底(M5)峰值壓力則高于健側(P＜0.05)。患側M1、HL、HM沖量低于健側(P＜0.05)，患側M5及足中部底(MID)沖量高于健側(P＜0.05)。結論Pilon骨折術后患者患側足跟及前足內側負重減少，而前足外側負重增加，前足外側、足弓部易發(fā)生損傷。

Pilon骨折；足底壓力；步態(tài)分析

[本文著錄格式]劉欣，王磊，陳先，等.Pilon骨折術后動態(tài)足底壓力的分布特征[J].中國康復理論與實踐,2013,19(11): 1077-1079.

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關節(jié)面的骨折，脛骨遠端關節(jié)面嚴重粉碎，多伴有骨缺損及遠端松質骨壓縮，常由軸向暴力或扭轉暴力所致。雖然Pilon骨折的手術治療技術有了相當的進展，但骨折的預后仍不樂觀。本研究調查Pilon骨折患者的步態(tài)改變特征，為Pilon骨折術后康復提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年7月～2012年4月收治的Pilon骨折患者31例，其中男性26例，女性5例；年齡19～65歲，平均(41.84±10.12)歲；右側骨折18例，左側13例?；颊呔沊線、CT檢查確診為Pilon骨折。

納入標準：①年齡≥18歲；②體質量指數(BMI)＜35；③單側閉合骨折；④新鮮骨折(＜72 h)。排除標準：①存在其他部位的骨折；②并發(fā)風濕、類風濕疾病；③由于各種原因造成的病理性骨折；④心、腦、肝、腎等重要器官功能減退或衰竭；⑤存在明顯精神或心理疾病，可能影響試驗結果。

手術采用前外側和前內側手術切口顯露骨折端，選取對應脛骨遠端內側或外側解剖鋼板固定。根據患者的骨折類型及手術方法，術后6～8周開始在拐杖支持下部分負重20 kg。所有受試者試驗前均知情同意。

1.2 調查方法

所有患者于術后1年接受動態(tài)足底壓力分布測量。采用Footscan USB2平板式足底壓力測試系統(比利時)，測力平板面積40×50 cm，傳感器0.5×0.7 cm，傳感器密度為4個/cm2。

測試前，與患者仔細溝通并指導其進行練習，避免患者因情緒緊張影響試驗結果。測試時，要求患者赤足以平常步態(tài)在測試臺上以自然步速行走。

Footscan USB2平板式足底壓力測試系統將足底分為10個解剖區(qū)。T1：第1趾骨底；T2-5：第2～5趾骨底；M1：第1跖骨底；M2：第2跖骨底；M3：第3跖骨底；M4：第4跖骨底；M5：第5跖骨底；MID：足中部底；HL：足跟外側底；HM：足跟內側底。本研究測量患側和健側10個解剖區(qū)的峰值壓力及沖量。每位患者測量3次，取平均值。

1.3 統計學分析

所得數據用(±s)表示，采用SPSS 19.0統計軟件進行配對樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 峰值壓力

患側M1、HL、HM峰值壓力低于健側(P＜0.05)；患側M4、M5峰值壓力高于健側(P＜0.05)。兩側T1、T2-5、M2、M3及MID峰值壓力無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。壓力分布圖顯示，患側前足足底壓力中心向外側偏移，足跟處壓力減小，且壓力中心軌跡發(fā)生彎曲并向外側偏移。見圖1。

2.2 沖量

患側M1、HL及HM沖量低于健側(P＜0.05)；而M5、MID沖量則高于健側(P＜0.05)。兩側T1、T2-5、M2、M3、M4沖量無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

圖1 患者健側(左)和患側(右)足壓力底分布情況

表1 患者足底各區(qū)域峰值壓力(N)

表2 患者足底各區(qū)域峰值沖量(N/cm2)

3 討論

1911年，法國放射科Destot醫(yī)生首先使用藥店搗研用的杵(Pilon)來形容脛骨遠端的形狀，累及脛骨遠端關節(jié)面的粉碎性骨折被稱為Pilon骨折，此類骨折約占脛骨骨折的3%～10%[1]。粉碎性骨折、高度不穩(wěn)定、關節(jié)受到破壞及預后不肯定是Pilon骨折的顯著特征。Pilon骨折的特征決定了其治療的困難性及預后的特殊性。

創(chuàng)傷后關節(jié)炎是長期影響骨折預后的重要原因之一，發(fā)生率高達10%～55%[2-4]，表現為受累關節(jié)疼痛、活動受限，關節(jié)積液、畸形及患側下肢病理性步態(tài)等。Pollak等報道，雖然患者接受積極的手術治療，Pilon骨折術后3年，仍有1/3患者的受累關節(jié)表現出持續(xù)僵硬及疼痛，約1/4患者表現有關節(jié)腫脹[5]。

足底壓力分布測試是步態(tài)分析的重要組成部分，能反映人體站立或步行時足底與支撐面之間的壓力分布狀態(tài)，反映有關足踝的結構、功能及整個身體姿勢控制等情況[6]。分析足底壓力的分布情況，可以獲取人體在各種體態(tài)和運動下的生理、病理力學參數和機能參數，這對臨床醫(yī)學診斷、疾患程度測定、術后療效評價、生物力學及康復研究均有重要意義[7]。Footscan系統是臨床應用最廣泛的足底壓力測試系統。1993年，Young首先報道該系統在足踝外科疾病的診斷及治療中具有重大意義，在可操作性、實用性、重復性方面均具有明顯優(yōu)勢[8]。

本研究采用Footscan USB2平板式足底壓力測試系統分析Pilon骨折術后患者患側動態(tài)足底壓力分布的變化特點。結果顯示，與健側比較，患者患側足跟及前足內側負重減輕，而前足外側負重增加。

沖量表示力在一定時間內對足底各區(qū)域連續(xù)作用所產生的積累效應，沖量的大小是疲勞積累的直接原因[9]。本研究顯示，患者患側前足外側、足中部即足弓為較易產生疲勞及發(fā)生損傷的部位。

Jansen等回顧35例Pilon骨折術后患者的步態(tài)改變，發(fā)現患者患側足跟、第1跖骨及第2足趾底峰值壓力較健側減低，第4、5跖骨底峰值壓力則高于健側；第1跖骨及第2足趾底沖量較健側減低，而第5跖骨底沖量較健側升高[10]。Horisberger等對120例踝關節(jié)創(chuàng)傷后關節(jié)炎的患者進行足底壓力研究，發(fā)現患者患側足跟、足趾峰值壓力及接觸地面面積均較健側減低[11]。Hirschmüller等觀察60例單側跟骨關節(jié)內骨折的患者，并于術后1年測量其足底壓力分布情況，結果顯示患側足跟壓力較健側減低，足中部及前足外側足底壓力較健側升高[12]。以上研究結果均與本研究測量結果相近。

根據患者患側足底壓力的分布特征，我們分析其產生原因可能包括以下幾個方面：①Pilon骨折常伴有嚴重軟組織損傷及周圍韌帶損傷，遺留繼發(fā)性關節(jié)松弛；術后制動時間過長，踝關節(jié)周圍肌肉發(fā)生廢用性肌萎縮，導致肌力下降；以上因素均可造成踝關節(jié)不穩(wěn)定；②骨折后患者受累關節(jié)持續(xù)腫脹，肢體靜脈血及淋巴液回流不暢，組織間隙中漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，關節(jié)內及周圍組織發(fā)生纖維性粘連，引起踝關節(jié)功能障礙；③Pilon骨折使患側脛骨下端載荷傳導發(fā)生紊亂[13]，同時關節(jié)面不平整造成的機械磨損，引發(fā)創(chuàng)傷后關節(jié)炎，造成患側踝關節(jié)疼痛而減少下肢特別是足跟的負重；④骨折后，受累肢體長時間制動，造成踝關節(jié)位置感覺、運動感覺、負重感覺等本體感覺減退，神經肌肉的控制減弱[14-15]，從而影響患者步行時的平衡能力。

Pilon骨折術后患者患側足底壓力分布較健側發(fā)生改變，主要表現為患側足跟及前足內側負重減輕，而前足外側負重增加；且前足外側、足弓較易發(fā)生損傷。我們建議Pilon骨折術后早期介入康復治療，術后積極消除踝關節(jié)腫脹，受累關節(jié)的主、被動運動，患側下肢肌肉等長收縮等訓練，積極預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。后期加強膝、踝關節(jié)本體感覺的訓練，加強神經肌肉控制。

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Plantar Dynamic Pressure Distribution after Pilon Fracture

LIU Xin,WANG Lei,CHEN Xian,et al.Department of Rehabilitation Medicine,The Second Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo investigate the plantar pressure distribution of the injuried limbs and the healthy side after the operation for Pilon fracture.Methods31 patients with Pilon fractures were tested with Footscan USB2 system,including the maximum force and impulse of 10 zones of the feet 1 year after surgery.ResultsCompared with the contralateral feet,the maximum force reduced under the the first metatarsal bone,medial heel,and lateral heel(P＜0.05),and it increased under the fourth,and fifth metatarsal bone(P＜0.05)of the injured feet.The impulse reduced under the the first metatarsal bone,medial heel,and lateral heel(P＜0.05),and increased under the fifth metatarsal bone and midfoot(P＜0.05).ConclusionThe load decreased on the heel and medial forefoot,and increased on the lateral forefoot of the injured limbs after Pilon fracture,while the lateral forefoot and midfoot tend to be injured.

Pilon fracture;plantar pressure;gait analysis

R683.42

A

1006-9771(2013)11-1077-03

2013-06-25

2013-08-12)

1.唐山市第二醫(yī)院，a.康復科；b.創(chuàng)傷四科，河北唐山市063000。作者簡介：劉欣(1979-)，女，漢族，河北唐山市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：骨與關節(jié)損傷的康復、脊髓損傷的康復。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.023