焦俊琴，謝艷麗，王建新

乳腺癌術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間對(duì)患肢功能恢復(fù)的影響①

焦俊琴，謝艷麗，王建新

目的 探討乳腺癌術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間對(duì)患肢功能恢復(fù)的影響。方法乳腺癌改良根治術(shù)后患者90例，隨機(jī)分A、B、C組各30例。分別于術(shù)后第1天、第3天、第10天開始按統(tǒng)一制定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施功能鍛煉。術(shù)后第1、3、6個(gè)月末采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果術(shù)后第1個(gè)月末，A組與B組JOA評(píng)分明顯高于C組(P＜0.01)；術(shù)后第3個(gè)月末A組JOA評(píng)分明顯高于B組和C組(P＜0.01)；術(shù)后第6個(gè)月末3組間JOA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間越早越好。

乳腺癌；改良根治術(shù)；肩關(guān)節(jié)；早期康復(fù)

[本文著錄格式]焦俊琴，謝艷麗，王建新.乳腺癌術(shù)后開始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間對(duì)患肢功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013,19(11):1093-1095.

乳腺癌是威脅我國(guó)女性生命的嚴(yán)重疾病之一，婦女乳腺癌的患病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，并有逐漸上升的趨勢(shì)[1]?，F(xiàn)階段主要是以手術(shù)治療為主的綜合治療[2]。手術(shù)對(duì)患者患側(cè)肢體的組織結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，常常導(dǎo)致患肢功能活動(dòng)障礙，直接影響生活和工作。因此，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢功能的恢復(fù)意義重大。我們參照日本抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療規(guī)約[3]，制定嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練方法，選擇不同開始時(shí)間對(duì)90例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，探討乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的開始時(shí)間與康復(fù)效果之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年1月，在本院乳腺中心住院的乳腺癌患者90例。均為女性；年齡27～74歲；文化程度：小學(xué)9例，初中27例，高中33例，大專及以上21例；手術(shù)方式均為乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincoss法，保留胸大、小肌)；國(guó)際腫瘤TNM分期為Ⅱ或Ⅲ期；術(shù)前上肢功能正常；不伴有心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；術(shù)后化療4～6個(gè)療程根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況再行放射治療；同意按要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 分組與干預(yù)方法

1.2.1 分組方法 利用隨機(jī)數(shù)字表預(yù)先編制3組隨機(jī)號(hào)碼，隨機(jī)將90例行乳腺癌改良根治術(shù)患者分為A、B、C組，各30例。A組于術(shù)后第1天開始康復(fù)訓(xùn)練，B組于術(shù)后第3天開始，C組于術(shù)后第10天開始。3組患者在年齡、手術(shù)方式、TNM分期、文化程度、治療方法等方面比較，均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2.2 康復(fù)方法 術(shù)后3組按統(tǒng)一規(guī)程開展康復(fù)訓(xùn)練，B組和C組把三階段的訓(xùn)練分別向后順延3 d、10 d。

第一階段(術(shù)后1 d至拔除胸壁引流管，約1周)，主要以掌指腕肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)為主，包括指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、握彈力球運(yùn)動(dòng)、逐個(gè)交替屈指運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。每次15 min，每天4次。

第二階段(拔除胸壁引流管至術(shù)后1個(gè)月)，主要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉。①肩的上下運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)為保護(hù)患肢可使用健側(cè)手扶助。②壓球運(yùn)動(dòng)：兩手在胸前壓球，運(yùn)動(dòng)時(shí)患側(cè)肩部稍抬高。③梳頭運(yùn)動(dòng)：用患側(cè)手持梳子越過頭頂梳對(duì)側(cè)頭發(fā)，捫到對(duì)側(cè)耳朵。④風(fēng)車運(yùn)動(dòng)：雙上肢向兩側(cè)盡量伸直，反復(fù)上下翻動(dòng)手掌。⑤手指爬墻：用健側(cè)手沿墻壁向上伸至最高點(diǎn)，以此作為目標(biāo)，面對(duì)墻壁，雙手從肩部水平開始沿墻向上爬，每天標(biāo)記高度，逐漸遞增幅度。每次15 min，每天4次。

第三階段(術(shù)后1個(gè)月后)，此期切口已拆線愈合，應(yīng)逐漸擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，以上肢旋轉(zhuǎn)、后側(cè)運(yùn)動(dòng)為主。①轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)：將繩子一端綁至門上，用患側(cè)手握另一端，沿垂直面轉(zhuǎn)動(dòng)繩子。②滑繩運(yùn)動(dòng)：將一繩置于頭頂晾衣桿上，雙手握繩兩端，用健手拉繩，以拉伸患肢肩關(guān)節(jié)。③舉杠運(yùn)動(dòng)：雙手抓杠，相距60 cm將杠舉高過頭頂，彎曲肘部將杠放于頭后方；反方向?qū)⒏芘e至頭頂，再回至原位。④利用肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練器鍛煉肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度，直至患肢功能康復(fù)。

以口頭、演示、書面、網(wǎng)絡(luò)或電話等方式落實(shí)3個(gè)階段的指導(dǎo)工作，使患者能按要求完成各階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃完成量 評(píng)價(jià)2個(gè)月末時(shí)3組在接受康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)后完成規(guī)定動(dòng)作的量。設(shè)定完成規(guī)定動(dòng)作90%以上為優(yōu)，80%～89%為良，70%～79%為中，小于70%為差。

1.3.2 患肢功能評(píng)定 于術(shù)后第1、3、6個(gè)月末采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分[4]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、活動(dòng)度3個(gè)方面，總計(jì)100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 并發(fā)癥 記錄患者皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃完成量應(yīng)用多個(gè)獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分采用方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

三組間康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃完成量無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

術(shù)后第1個(gè)月末，A組與B組JOA評(píng)分明顯高于C組(P＜0.01)；術(shù)后第3個(gè)月末，A組JOA評(píng)分明顯高于B組和C組(P＜0.01)；術(shù)后第6個(gè)月末，3組間JOA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

除在訓(xùn)練時(shí)有不同程度牽扯痛外，無皮下積液、出血、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 各組第2個(gè)月末康復(fù)訓(xùn)練功能鍛煉計(jì)劃完成量比較(n)

表2 各組術(shù)后患肢JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)是目前治療乳腺癌的主要方法之一，具有切除腫瘤徹底、手術(shù)效果可靠、轉(zhuǎn)移率低等優(yōu)點(diǎn)。但因手術(shù)需要切除乳房并進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后可能會(huì)引起上肢腫脹、上臂活動(dòng)受限等功能障礙[5]。為了提高手術(shù)療效及患者術(shù)后生活質(zhì)量，康復(fù)治療已成為不可缺少的部分。

對(duì)于開始鍛煉時(shí)間，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)教科書對(duì)術(shù)后患者患肢活動(dòng)時(shí)限定為24 h[6]，也有術(shù)后3 d內(nèi)制動(dòng)的提法[7]。劉慶芬等認(rèn)為，乳腺癌根治術(shù)后7 d開始進(jìn)行患肢功能鍛煉對(duì)上肢功能恢復(fù)無影響，而且有利于減少急性期并發(fā)癥，提高患者功能鍛煉的依從性和生活質(zhì)量[8]。但術(shù)后早期適當(dāng)?shù)腻憻?，可促進(jìn)血液循環(huán)和凝血塊吸收，減少瘢痕形成，鍛煉患肢殘余肌力，使受影響的患側(cè)三角肌、斜方肌、背闊肌重建肌力，預(yù)防患肢廢用性萎縮[9]。進(jìn)行早期功能鍛煉的患者，患肢抬舉和外展功能可能得到較好的恢復(fù)[10]。因此乳腺癌術(shù)后何時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練，怎樣進(jìn)行鍛煉，是每個(gè)乳腺癌患者手術(shù)后所面臨的一個(gè)實(shí)際問題。

本研究顯示，術(shù)后1 d、3 d開始康復(fù)訓(xùn)練對(duì)縮短患肢功能康復(fù)時(shí)間有意義；而術(shù)后1 d為最佳康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間。但臨床上有些患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、心理壓力及身體情況等因素，不能保證術(shù)后第1天就開始康復(fù)訓(xùn)練。有學(xué)者認(rèn)為，預(yù)防乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙，護(hù)士在術(shù)后早期干預(yù)是必須的[11]。本研究顯示，盡管A組和B組在術(shù)后第3個(gè)月末肩功能存在差異，但在護(hù)士督促指導(dǎo)下患者堅(jiān)持了有效的康復(fù)訓(xùn)練，在術(shù)后第6個(gè)月末，兩組之間差異逐漸消失(t=0.754,P＞0.05)。它提示，術(shù)后1～3 d，無需硬性規(guī)定康復(fù)訓(xùn)練從哪一天開始，可根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)患者在術(shù)后3 d內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練。這樣既體現(xiàn)人文關(guān)懷，又不影響效果。

C組在術(shù)后第1個(gè)月末康復(fù)效果最差，但由于介入康復(fù)訓(xùn)練，這種差異隨著時(shí)間的推移逐漸消失。首先是術(shù)后第3個(gè)月末，B、C組間無顯著性差異，而第6個(gè)月末，三組間均無顯著性差異。提示如因某種原因?qū)е驴祻?fù)訓(xùn)練開始得較晚，也不會(huì)影響患肢功能恢復(fù)。但不應(yīng)忽視功能訓(xùn)練開始晚，患肢功能恢復(fù)相對(duì)較晚的事實(shí)。因此，無論術(shù)后何種原因影響了康復(fù)訓(xùn)練的開始時(shí)間，在問題解決后應(yīng)立即開始實(shí)施，以盡快獲得理想的康復(fù)效果。

3組在康復(fù)過程中均無發(fā)生明顯的并發(fā)癥，提示只要訓(xùn)練方法得當(dāng)，并發(fā)癥是可以避免的。

乳腺癌術(shù)后患肢功能康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期循序漸進(jìn)的鍛煉過程，需要醫(yī)護(hù)人員高水平的指導(dǎo)和幫助。有研究認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后功能訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上，前3個(gè)月尤為重要[12]。因此，不管是早期還是晚期開始康復(fù)訓(xùn)練，都要鼓勵(lì)、督促患者每天堅(jiān)持完成康復(fù)計(jì)劃，以最大限度恢復(fù)患肢功能，提高患者生活質(zhì)量。

[1]侯秀珍.循證護(hù)理在預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(22):24-25.

[2]李忠芹.早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練在乳腺癌根治術(shù)病人中的應(yīng)用效果研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,7(9):11-12.

[3]小山博記,兒玉宏.乳腺癌診療規(guī)約[J].日臨外醫(yī)會(huì)誌,1997, 58:131-135.

[4]劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2002:199-203.

[5]張玲玲,賈金芳,閆妍.自制手指爬墻尺在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(20):1883-1884.

[6]李夢(mèng)櫻.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:201.

[7]陸以佳.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:194.

[8]劉慶芬,吳燕.乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉的時(shí)機(jī)選擇[J].護(hù)理研究,2006,20(28):2570.

[9]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集普通外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:89-119.

[10]楊思鳳,李鳳英,鞠青.乳腺癌患者術(shù)后系統(tǒng)性功能鍛煉效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2004,10(1):66.

[11]Morimoto T.Evaluation of a new rehabilitation program for postoperative patients with breast cancer[J].Nurs Health Sci, 2003,5(4):275-282.

[12]謝曉冬,屈淑賢,鄭振東,等.乳腺癌術(shù)后患者早期患肢功能鍛煉的臨床研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,9(15):815-817.

《社區(qū)康復(fù)指南》選讀

Empowerment is the final component of the community-based rehabilitation(CBR)matrix and is a cross-cutting theme.While the first four components of the matrix relate to key development sectors(i.e.health,education,livelihood,and social sectors),the empowerment component focuses on the importance of empowering people with disabilities,their family members and communities to facilitate the mainstreaming of disability across each sector and to ensure that everybody is able to access their rights and entitlements.

The word empowerment has different meanings in different contexts and is not easily translated into all languages. Simple descriptions of empowerment include:having a say and being listened to,self-power,own decision-making,having control or gaining further control,being free,independence,being capable of fighting for one's rights,and being recognized and respected as equal citizens and human beings with a contribution to make.

Community-based Rehabilitation:CBR Guidelines.Empowerment component

〖參考譯文〗 賦能是社區(qū)康復(fù)結(jié)構(gòu)圖中的最后一個(gè)部分，它是跨門類的主題。前四個(gè)部分與關(guān)鍵發(fā)展層面（即健康、教育、生計(jì)和社會(huì)層面）有關(guān)，而賦能則強(qiáng)調(diào)提高殘疾人、他們的家庭，以及社區(qū)能力的重要性，以促進(jìn)殘疾人在各個(gè)層面加入主流社會(huì)，并保證人人享有公正和權(quán)利。

賦能這個(gè)詞在不同的情形下具有不同的意義，很難完全用語(yǔ)言表達(dá)出來。簡(jiǎn)而言之，它包括：使殘疾人能夠有發(fā)言權(quán)、意見得到尊重、自力、自主、自控、自由、獨(dú)立、有能力爭(zhēng)取自己的權(quán)益、作為能對(duì)社會(huì)做貢獻(xiàn)的平等公民和人，能被認(rèn)可、被尊重。

——《社區(qū)康復(fù)指南·賦能篇》中文版

Time to Start Rehabilitation after Mastectomy for Affected Limb Function

JIAO Jun-qin,XIE Yan-li,WANG Jian-xin.Breast Center of the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050035,Hebei,China

ObjectiveTo explore the effect of rehabilitation training start time after mastectomy on the recovery of the affected limb function.Methods90 patients who received modified radical mastectomy were divided into groupsA,B and C randomly.All the patients accepted the unified rehabilitation program,but started 1,3 and 10 d after the operation respectively.They were evaluated with the Japanese Orthopaedics Association(JOA)assessment for affected shoulder 1,3 and 6 months after operation.ResultsThe score of JOA was the least in the group C(P＜0.01)1 month after operation,and was the most in the group A 3 months after operation(P＜0.01).At the end of the 6th month,there was no difference among these groups(P＞0.05).ConclusionThe rehabilitation training can be started as early as possible.

breast cancer;modified radical mastectomy;shoulder joint;early rehabilitation

R737.9

A

1006-9771(2013)11-1093-03

2013-02-01

2013-02-28)

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心，河北石家莊市050035。作者簡(jiǎn)介：焦俊琴(1965-)，女，滿族，河北平山縣人，副主任護(hù)師，主要研究方向：腫瘤護(hù)理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.11.028