單海燕，李效娟，李 婉，祁慧萌，王鶴智

(1中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，沈陽110001;2壽光市人民醫(yī)院)

隨著對高血壓病的深入研究，血壓水平不僅與靶器官損害有關(guān)，血壓晝夜節(jié)律紊亂同樣可導(dǎo)致或加重靶器官損傷。持續(xù)的夜間血壓升高和生理性波動消失，使血管系統(tǒng)長時間處于高水平血壓負(fù)荷，更容易加重動脈粥樣硬化，增加動脈僵硬度［1，2］;而高血壓病持續(xù)5～10年可出現(xiàn)早期腎損傷，表現(xiàn)為尿微量白蛋白(Urinary microalbumin，MAU)，而MAU是心血管并發(fā)癥的獨立危險因素［3］;同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是心血管疾病的一種標(biāo)志性氨基酸，目前認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥是高血壓的獨立危險因子［4］。2008年11月～2011年3月，我們檢測了110例老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化及MAU、Hcy水平，旨在探討老年非杓形高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與MAU、Hcy的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 110例老年原發(fā)性高血壓患者，男56例，女54例;年齡(71.6±6.9)歲。體質(zhì)量指數(shù)(24.8±3.0)kg/m2，血 TG(1.7±0.4)mmol/L，LDL-C為(1.5±0.4)mmol/L，總膽固醇(CHOL)為(4.8±0.5)mmol/L，空腹血糖(GLU)為(5.1±0.6)mmol/L，尿素氮(BUN)為(5.6±0.6)mmol/L、肌酐(Cr)為 (87.8±9.6)mmol/L。均符合2005年《中國高血壓防治指南》修訂版高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓;②合并嚴(yán)重心、腦腎疾病;③不能耐受檢查者。

1.2 24 h動態(tài)血壓測定方法 采用ABPM-04無創(chuàng)便攜式ABPM監(jiān)測儀，晝間06:00～22:00每30min測量1次，夜間22:00～6:00每60min測量1次。受試者日常活動不受限制，有限測量次數(shù)≥90%者入選，觀察參數(shù)包括:24 h平均收縮壓(24 h SBP)，24 h平均舒張壓(24 h DBP)，日收縮壓(dSBP)，夜收縮壓(nSBP)，日舒張壓(dDBP)，夜舒張壓(nDBP)，收縮壓的日/夜比值作為評估血壓晝夜變異率(BPF)指標(biāo)。根據(jù)夜間血壓與白晝血壓相比是否下降≥10%或10 mmHg，分為杓型高血壓及非杓型高血壓。SBP晝夜差值百分比=(晝SBP均值-夜SBP均值)/晝SBP均值×100%。杓型組:SBP晝夜差值百分比≥10%～19%;非杓型組:SBP晝夜差值百分比＜10%。

1.3 MAU檢測方法 留取晨起未污染中段尿，標(biāo)本不加防腐劑，2 h內(nèi)送檢，加樣前離心10min。用德國公司生產(chǎn)的全自動特定蛋白分析系統(tǒng)及試劑盒、散射比濁分析法定量檢測MAU水平，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，參考值范圍為0～20mg/L。

1.4 Hcy檢測方法 留取清晨空腹靜脈血5 mL，Hcy采用循環(huán)酶法測定(試劑用Olympus系列)，要求空腹8 h以上，采血后1 h內(nèi)離心分離，置干凈試管中保存。參考值范圍0～10 μmol/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非杓形組nSBP與MAU、Hcy之間的關(guān)系行線性回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

杓型組54例，非杓型組56例，兩組24 h動態(tài)血壓測定結(jié)果見表1。杓型組與非杓型組MAU水平分別為(12.46±2.69)、(22.09±3.18)mg/L，兩組比較，P＜0.01;Hcy水平分別為(15.97±1.58)、(19.35±2.01)μmol/L，兩組比較，P ＜0.05。杓型組 nSBP與 MAU、Hcy之間無相關(guān)性;非杓型組nSBP與 MAU及 Hcy均存在正相關(guān)(r分別 =0.285、0.538，P 均 ＜0.01)。

表1 兩組24 h動態(tài)血壓測定結(jié)果(mmHg，±s)

表1 兩組24 h動態(tài)血壓測定結(jié)果(mmHg，±s)

注:與杓型組比較，*P＜0.01

組別24 h SBP 24 h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP杓型組 143.8±12.8 93.8±8.9 148.8±14.6 98.6±9.0 131.4±7.5 79.6±8.1非杓型組 144.7±13.4 93.2±9.0 147.6±14.2 96.8±8.9 139.3±12.4*89.8±9.0

3 討論

1988年Obrien首先報道了血壓晝夜節(jié)律的分類，多數(shù)高血壓患者血壓節(jié)律與正常人相似，仍有這種節(jié)律變化，如夜間血壓均值與白晝血壓均值比較下降10%～20%為晝夜血壓正?；蜩夹?dipper);夜間血壓下降0%～10%為血壓晝夜節(jié)律消失或非杓型(non dipper)，血壓晝夜節(jié)律紊亂可導(dǎo)致有或加重靶器官損害。持續(xù)夜間血壓升高和生理性波動消失，使血管系統(tǒng)長時間處于高水平血壓負(fù)荷，更容易加重動脈粥樣硬化，導(dǎo)致動脈僵硬度增加。大量研究結(jié)果顯示，血壓節(jié)律異常在高血壓病的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用［1，5］。

近年來，隨著高血壓病的臨床及病理生理研究的深入，MAU在高血壓亞臨床靶器官損害的作用日益受到關(guān)注，其含量高低可反映血壓波動及血壓晝夜節(jié)律紊亂及發(fā)生左心室肥厚、頸動脈內(nèi)膜增厚的比率和嚴(yán)重程度［1，6］。目前MAU已被認(rèn)為是微血管、全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志，在高血壓腎病的早期進(jìn)行治療干預(yù)中，用MAU監(jiān)測腎功能有可能成為診斷血管病變的一種方法［3］。本研究中110例老年高血壓患者，經(jīng)24 h動態(tài)血壓和MAU檢測，發(fā)現(xiàn)非杓型組MAU水平明顯高于杓型組，非杓型組nSBP與MAU之間存在正相關(guān)，非杓型組MAU水平明顯高于杓型組，其機制可能為:血壓晝夜節(jié)律消失、nSBP高導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增高，腎血流減少，彌散性微血管病變等，雖早期腎小球濾過率可維持正常，但促使更多的白蛋白丟失，白蛋白穿過基底膜形成 MAU［5，6］;而代表晝夜節(jié)律紊亂的指標(biāo) nSBP 與動脈彈性功能減退及粥樣硬化程度密切相關(guān)，非杓型節(jié)律夜間血壓負(fù)荷升高導(dǎo)致收縮壓晝夜持續(xù)性升高，動脈承受較正常晝夜節(jié)律更長時間的高負(fù)荷狀態(tài)，從而使血管變化更加明顯，有助于評價靶器官損傷。

Hcy作為一種致炎因子，長時間反復(fù)作用于血管壁，通過促進(jìn)炎性介質(zhì)的分泌和活化各種炎性細(xì)胞，從而促進(jìn)高血壓的發(fā)生和發(fā)展［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，非杓型組血漿Hcy水平均高于杓型組，且nSBP與Hcy之間存在正相關(guān)，說明血漿Hcy水平與血壓的晝夜節(jié)律、nSBP有關(guān)，其致高血壓病的機制可能為:①血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及功能減退:Hcy進(jìn)入循環(huán)后，引起一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)，并使細(xì)胞內(nèi)的自由基清除系統(tǒng)(超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶)水平下降［7，8］，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能減退，內(nèi)皮細(xì)胞脫落，脂質(zhì)過氧化形成氧化修飾的低密度脂蛋白［8］;②血管舒縮功能障礙;③細(xì)胞凋亡和損傷。Hcy致高血壓病的確切機制還有待于進(jìn)一步研究，但將篩查血漿Hcy水平作為日常體檢的一項常規(guī)檢查，則會對高血壓的發(fā)病及晝夜節(jié)律變化起到預(yù)警作用。

綜上所述，老年非杓型高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與 MAU、Hcy關(guān)系密切。早期測定 MAU、Hcy含量，同時關(guān)注血壓晝夜節(jié)律及nSBP的變化，可更好地對老年高血壓患者進(jìn)行心血管事件風(fēng)險預(yù)測及心血管損傷相關(guān)預(yù)后評估，從而延緩病情進(jìn)展，減少心血管疾病并發(fā)癥及相關(guān)病死率。

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