戴振聲，金月玲，謝 毅

(1復旦大學附屬華山醫(yī)院分院，上海市浦東醫(yī)院，上海201399;2上海市職業(yè)健康技術學院;3復旦大學附屬華山醫(yī)院)

肝炎后肝硬化失代償期臨床癥狀表現(xiàn)多樣，患者可出現(xiàn)低熱、乏力、惡心、體質量減輕、白細胞及血小板低下等非特異性臨床表現(xiàn)［1］，而消化道出血，鐵、葉酸、維生素B12缺乏及脾亢等［2］原因可引起貧血。肝炎后肝硬化全血細胞減少臨床常見，病因復雜［3］。2004年6月～2006年6月，我們共收治32例肝炎后肝硬化全血細胞減少患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，探討肝炎后肝硬化全血細胞減少的原因，以提高本病的診斷水平。

1 資料分析

32例肝炎后肝硬化全血細胞減少患者(觀察組)，男20例，女12例;年齡33～65歲。均符合陳灝珠主編《實用內科學》中肝炎后肝硬化診斷標準及張之南主編《血液病診斷及療效標準》。所有病例均行各項常規(guī)檢查及骨髓細胞學檢查，未行脾切除及門靜脈脈分流等手術治療，并且排除肝癌和淋巴瘤?；颊呔懈喂δ墚惓?、脾大和門靜脈高壓。其中合并黃疸21例、腹水17例、發(fā)熱15例、低白蛋白血癥25例、腹瀉7例、出凝血功能異常9例、上消化道出血8例。其中輕度貧血(Hb＞90 g/L)12例、中度貧血(Hb為60～90 g/L)13例、重度貧血(Hb＜60 g/L)7例。中性粒細胞輕度降低(＞1.5×109/L)8例，中度降低［(0.5～1.5)×109/L］18例，重度降低(＜0.5×109/L)6例。血小板輕度降低(＞50×109/L)9例，中度降低［(20～50)×109/L］13例，重度降低(＜20×109/L)10例。外周血網(wǎng)織紅細胞升高17例、正常12例、降低3例。骨髓涂片示骨髓增生明顯活躍12例、增生活躍16例、增生減低4例。病因分析發(fā)現(xiàn)32例患者中繼發(fā)于脾功能亢進者8例;繼發(fā)于脾功能亢進合并缺鐵性貧血者12例;繼發(fā)于脾功能亢進合并溶血性貧血者4例;繼發(fā)于葉酸或者維生素B12缺乏引起巨幼細胞性貧血2例;脾功能亢進合并雙相性貧血1例;合并藥物相關性全血細胞減少2例;合并肝炎相關性再生障礙性貧血1例;其他原因2例。選擇同期與觀察組相匹配的22例血細胞一系或兩系減少的肝炎后肝硬化患者為對照組，男22例，女10例;年齡30～59歲?；颊呔懈喂δ墚惓?、脾大和門靜脈高壓。應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，率的比較行四格表配對資料卡方檢驗，用Kaplan-Meier法進行生存分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果觀察組與對照組在24個月內的死亡構成比分別為34.4%、9.4%，兩組比較，P＜0.05。Kaplan-Meier法生存分析提示觀察組5年生存期明顯短于對照組，兩組比較，P＜0.05。見圖1。

2 討論

圖1 5年生存期分析

我國是乙肝發(fā)病率較高的國家［4］，肝炎后肝硬化臨床較為常見，患者除有消化道癥狀外，亦可出現(xiàn)貧血、血小板減少以及白細胞減少［5，6］，甚至全血細胞減少［7］。肝炎后肝硬化患者全血細胞減少臨床并不少見，但病因往往不夠明晰，臨床治療不及時，影響患者預后和生存。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化引起脾大及脾功能亢進是導致全血細胞減少的常見病因。繼發(fā)性脾功能亢進一般有較明確病因，如乙型肝炎、血吸蟲病、慢性感染、惡性腫瘤、慢性淋巴細胞白血病、骨髓纖維化、慢性溶血性貧血和少見的網(wǎng)狀內皮細胞病。在我國，肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥脾大繼發(fā)脾亢為臨床最常見病因之一［8］。文獻報道肝硬化門靜脈高壓癥所致脾功能亢進性血紅蛋白、白細胞、血小板下降發(fā)生率可達50%以上［9］，多呈輕、中度(較少發(fā)生重度)下降，但本研究亦發(fā)現(xiàn)重度貧血、粒細胞缺乏和重度血小板減少(＜20×109/L)病例。肝硬化患者血液系統(tǒng)的異常變化由多種因素導致［10］。本研究提示有較大部分的全血細胞減少是在脾功能亢進的基礎上合并有缺鐵性貧血(患者飲食不正常、合并消化性潰瘍出現(xiàn)、痔瘡出血或者食管胃底靜脈曲張出血等)、溶血性貧血(可能由肝炎病毒感染或者藥物引起)、巨幼細胞性貧血(營養(yǎng)不良或者吸收不量導致葉酸和維生素B12缺乏)、雙相性貧血(既有缺鐵又有葉酸和維生素B12缺乏)、藥物相關性全血細胞減少(可能與干擾素、抗病毒藥物或者某些抗生素使用有關)。當然，肝炎后肝硬化患者出現(xiàn)脾功能亢進，不是惟一引起血液系統(tǒng)改變乃至全血細胞減少的原因，需要仔細分析病史、癥狀、體征和實驗室檢查，以全面準確地做出診斷，指導臨床治療，改善患者預后。在32例肝炎后肝硬化全血細胞減少患者中，我們發(fā)現(xiàn)肝炎相關性再生障礙性貧血1例(3.13%)。病理機制是由于肝炎病毒對骨髓造血的抑制，影響骨髓有核細胞的發(fā)育，導致骨髓造血功能異常［11］。

在生存期研究中我們發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化全血細胞減少患者的預后明顯低于一系或兩系減少者，尤其表現(xiàn)為早期死亡比例較高，死因與患者出血、嚴重感染、肝性腦病有關。說明全血細胞減少可能作為一個獨立因素影響患者長期生存，需引起足夠的警惕和重視。臨床治療中需積極給予糾正出血、抗炎及護肝治療，并進一步加強其他相關支持治療。脾切除術是治療脾功能亢進的有效方法，有資料顯示脾切除可改善肝硬化患者的肝功能［8，12，13］，但同時亦會帶來相應的副作用，如加劇免疫功能紊亂、血栓形成等，如何把握該類患者脾切除治療適應證需進一步探討。

總之，脾功能亢進是肝炎后肝硬化全血細胞減少的常見原因，但常與其他病因同時存在。全血細胞減少可能作為一個獨立因素影響肝炎后肝硬化合并全血細胞減少患者的長期生存。因此，針對改善全血細胞減少的治療有可能改善患者預后。

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